La edad decide la ruta
Obligatorio para todo paciente ≤ 2 años
Sin excepciones- Examen completo que incluya la revisión de la piel, la boca y el área del pañal
- Serie ósea — protocolo completo del ACR, no un “babygrama”
- Laboratorios para trauma abdominal por maltrato — hemograma, TP/INR, TTP, panel metabólico completo, lipasa, examen de orina por bolsa o chorro medio
Signos y síntomas presentes
Decisión de TC de cráneo
Laboratorios preocupantes por trauma abdominal por maltrato
Resultados y destino
—Señales de alarma identificadas — ¿qué preocupación?
Rama de trauma en la cabeza
Rama de trauma abdominal por maltrato
Rama de otras lesiones
TEN-4-FACESp
Se aplica a un niño menor de 4 años con moretones evaluado en urgencias o en el hospital. Un resultado positivo significa referir para una evaluación de maltrato — no diagnostica maltrato.
El “4” es un criterio por sí solo: cualquier moretón en cualquier lugar en un bebé de 4 meses o menos es positivo, sin importar la zona. Derivación y validación: Pierce et al., JAMA Network Open 2021 — sensibilidad de alrededor del 96%, especificidad de alrededor del 87%.
Puntaje de Pittsburgh de lesión cerebral en lactantes (PIBIS)
Cinco puntos. Creado para encontrar una lesión en la cabeza oculta en un lactante menor de 1 año que se ve bien y sin antecedente de trauma que tiene un síntoma que podría ser otra cosa. No es para un lactante que ya se ve enfermo o con trauma conocido — a ellos se les hace TC de todos modos.
- BRUE o ALTE
- Vómitos sin diarrea, más de 4 episodios en las 24 horas previas
- Convulsiones
- Hinchazón de tejidos blandos del cuero cabelludo
- Moretones
- Síntomas neurológicos inespecíficos — letargo, irritabilidad, come mal
Un puntaje de 2 o más debe llevar a una TC de cráneo. Validación: Berger et al., JAMA Pediatrics 2016 — sensibilidad de alrededor del 93%, especificidad de alrededor del 53%. Sirve mucho mejor para confirmar que para descartar; un puntaje menor de 2 en un niño que le preocupa no es permiso para omitir las imágenes.
Tamizaje de trauma abdominal por maltrato
Cualquier umbral, aunque sea uno solo, lleva al paciente a TC de abdomen con contraste IV.
| Prueba | Umbral |
|---|---|
| AST o ALT | > 80 U/L |
| Lipasa | > 100 U/L |
| Eritrocitos en el examen de orina | 20 /campo |
| Hemoglobina | < 11.5 g/dL |
AST o ALT > 80 U/L es el disparador validado para la TC abdominal (Lindberg et al., Pediatrics 2009; ExSTRA, J Pediatr 2013). Los puntos de corte de lipasa, hematuria y hemoglobina son agregados prácticos — aquí el 11.5 g/dL sirve para buscar sangrado intraabdominal y no es el criterio del PIBIS (11.2). En niños más pequeños considere la anemia específica para su categoría de edad.
Historia y antecedentes médicos
- Sin historia, o historia que cambia o es inconsistente
- Lesión sin testigos
- Explicación que no concuerda con el patrón, la edad o la gravedad de la lesión
- Retraso en buscar atención
- Violencia doméstica en el hogar
- Bebé prematuro, menos de 37 semanas
- Bajo peso al nacer o RCIU
- Enfermedades crónicas
- Tabaquismo materno
- Niños con discapacidad — alto riesgo de todas las formas de maltrato
- Niños pequeños maltratados que viven en hogares con adultos que no son familiares
- Niños reportados antes a los servicios de protección infantil
- Pobreza — asociación entre la pobreza y el maltrato físico infantil
- Familias militares en riesgo, sobre todo durante los despliegues
Examen físico
- Retraso del crecimiento — peso, talla, perímetro cefálico
- Cabeza grande en lactantes — mida el perímetro cefálico en menores de 1 año
- Regla de decisión clínica TEN-4-FACESp — vea Calculadoras
- Una lesión del frenillo en un lactante sin una historia clara de trauma
- Moretones, marcas o cicatrices con patrones que sugieren golpes con un objeto
- Marcas de mordida de tamaño adulto
- Quemaduras: patrón de inmersión, distribución en calcetín o guante, bordes muy bien delimitados, profundidad uniforme, o quemaduras con la forma de un objeto
Nota. Los niños con retraso del desarrollo deben evaluarse según su categoría de edad del desarrollo y no según la edad biológica — por ejemplo, un niño de 8 años que no habla.
Hallazgos radiográficos
- Fracturas metafisarias — en esquina o en astilla (chip)
- Fracturas de costillas, sobre todo posteriores, en lactantes
- Cualquier fractura en un lactante que todavía no camina
- Fractura de escápula o de esternón en un lactante
- Fracturas múltiples en diferentes etapas de consolidación
- Fractura sin antecedente de trauma
- Una fractura en consolidación que no se había diagnosticado
- HSD o HSA en la neuroimagen de un niño menor de 1 año, sobre todo sin fractura de cráneo
- HSD o HSA sin explicación en la neuroimagen
Laboratorio
- Hemograma, TP/INR, TTP
- Panel metabólico completo, lipasa, examen de orina por bolsa o chorro medio
- Tamizaje toxicológico según la indicación clínica
- Laboratorios preocupantes por TAM: AST/ALT > 80, o lipasa > 100, o 20 eritrocitos en el examen de orina, o Hb < 11.5 g/dL → TC de abdomen con contraste IV
- Si hay fractura con sospecha de maltrato: PTH, vitamina D, fosfato
Radiográfica
- Serie ósea — protocolo completo del ACR/SPR; repetir a las 2 semanas aproximadamente si la primera fue negativa o dudosa y persiste la preocupación
- TC abdominal con contraste IV según la ruta clínica
- TC de cráneo sin contraste IV según la ruta clínica
| Edad | TC de cráneo |
|---|---|
| ≤ 6 meses | Obligatoria, aun sin signos ni síntomas |
| 6–12 meses | Considerar aun sin signos ni síntomas; el PIBIS puede estratificar el riesgo |
| > 12 meses | Considerar según la preocupación clínica y la evaluación posterior |
| ≤ 2 años | Cualquier signo o síntoma de lesión en la cabeza → TC |
| > 2 años | GCS < 15 → TC. GCS 15 → observación vs. resonancia magnética, equipo de maltrato infantil |
Reporte
Reunión breve del equipo si hay sospecha de trauma no accidental, para hablar del caso. La obligación de reportar es personal de cada persona obligada a reportar, el umbral es la sospecha razonable y no la certeza, y no necesita saber quién causó la lesión.
- CPS
- La línea de denuncia de maltrato infantil de su estado o condado
¿No sabe el número? La línea nacional Childhelp National Child Abuse Hotline 1-800-422-4453 puede dirigirle. Documente la hora de la llamada, el motivo, el resultado y el trabajador que la recibió. - Equipo
- Pediatría de maltrato infantil / equipo de protección infantil
También trabajo social, en todos los casos - Policía
- Autoridades policiales locales
911 si el niño está en peligro inmediato
Cómo hablar con la familia
- Sea directo, objetivo y sin tono de castigo
- Aclare que el personal médico no investiga y que investigar es la función de los servicios de protección infantil
- Mantenga el enfoque en el niño
- Evite parecer que juzga
- Asegure a los padres que la evaluación es completa y minuciosa
Excepciones — cuándo no avisar todavía
- No informe a la familia de la sospecha de trauma no accidental hasta que el niño esté en un lugar seguro o se haya evaluado formalmente, si preocupa que el presunto agresor pueda amenazar al niño, o que uno de los padres se vaya del hospital con el niño sin tratar
- Si hablarlo en el hospital podría agravar el problema e interferir con las medidas de protección, posponga informar a la familia hasta que el niño haya recibido tratamiento y exista un plan de seguimiento
Pasos que a menudo se omiten
- Lesión centinela: cualquier moretón o lesión dentro de la boca en un lactante que aún no camina apoyándose en los muebles activa la evaluación completa, sea cual sea la explicación
- Examen de retina: fondo de ojo con dilatación por oftalmología, idealmente dentro de 24–72 horas, ante cualquier lesión intracraneal que haga sospechar trauma craneal por maltrato
- Niños contactos: serie ósea a los contactos del hogar menores de 24 meses, examen físico a todos los contactos menores de 5 años; mayor rendimiento en gemelos
- PECARN no aplica: excluyó la sospecha de maltrato y no debe usarse aquí para posponer las imágenes de cráneo
- Repetir la serie ósea a las 2 semanas aproximadamente aumenta el rendimiento si la primera fue negativa o dudosa
- Documente hallazgos, no conclusiones: la historia textual y atribuida a quien la cuenta; las lesiones por tamaño, color, forma y ubicación; no estime la antigüedad de los moretones por su color
Destino
Depende de las circunstancias médicas y sociales de cada caso, de los hallazgos de CPS y del equipo de maltrato infantil según sea necesario.
Hospitalizar
- Lesión grave en la cabeza en cualquier niño
- Quemaduras importantes en cualquier niño menor de 2 años
- Fracturas de huesos largos, o fracturas muy sospechosas de maltrato en un niño que no camina
- Preocupación por la seguridad si se da de alta de urgencias pediátricas o del centro de trauma
- CPS no está de acuerdo con el plan de destino, aunque el paciente no cumpla los criterios de hospitalización
Alta
- Una vez acordado un plan de seguridad con CPS, y con el equipo de maltrato infantil si se consultó
- Programe una serie ósea de control a las 2 semanas aproximadamente si la primera fue negativa o dudosa y persiste la preocupación
Apoyo educativo para decisiones dirigido a profesionales capacitados. No reemplaza el juicio clínico, al equipo local de pediatría de maltrato infantil ni la ruta de su institución, y no diagnostica maltrato. Elaborado con fuentes públicas: Christian CW y AAP Committee on Child Abuse and Neglect, The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse, Pediatrics 2015; informe clínico de la AAP, Evaluating Young Children With Fractures for Child Abuse, Pediatrics 2025; ACR Appropriateness Criteria, Suspected Physical Abuse — Child; Pierce et al., JAMA Network Open 2021 (TEN-4-FACESp); Berger et al., JAMA Pediatrics 2016 (PIBIS); Lindberg et al., Pediatrics 2009 y J Pediatr 2013 (tamizaje de transaminasas); Lindberg et al., Pediatrics 2012 (tamizaje de contactos); Sheets et al., Pediatrics 2013 (lesiones centinela). Esta página no guarda datos. Nada de lo que escriba se guarda ni se envía — no escriba datos que identifiquen al paciente.