العمر يحدد المسار
إلزامي لكل مريض ≤ 2 سنة
بلا استثناءات- فحص سريري كامل يشمل مسح الجلد والفم ومنطقة الحفاض
- المسح الهيكلي الشعاعي (Skeletal survey) — بروتوكول ACR الكامل، وليس صورة شاملة واحدة (babygram)
- الفحوص المخبرية لتقييم رضوض البطن الناتجة عن الإساءة — CBC، PT/INR، PTT، CMP، الليباز، تحليل بول بكيس أو عينة نظيفة
العلامات والأعراض الموجودة
قرار التصوير المقطعي للرأس
المؤشرات المخبرية لرضوض البطن الناتجة عن الإساءة
النتائج ووجهة المريض
—تم تحديد علامات إنذار — ما مصدر القلق؟
فرع رضّ الرأس
فرع رضّ البطن الناتج عن الإساءة
فرع الإصابات الأخرى
TEN-4-FACESp
تنطبق على طفل عمره أقل من 4 سنوات مع كدمات يُقيَّم في الطوارئ أو المستشفى. النتيجة الإيجابية تعني الإحالة لتقييم الإساءة — ولا تشخّص الإساءة.
الرقم “4” معيار مستقل بذاته: أي كدمة في أي مكان لدى رضيع عمره 4 أشهر أو أقل تُعدّ إيجابية، أيًّا كانت المنطقة. الاشتقاق والتحقق: Pierce et al., JAMA Network Open 2021 — الحساسية نحو 96%، والنوعية نحو 87%.
مقياس Pittsburgh لإصابة دماغ الرضيع (PIBIS)
خمس نقاط. صُمّم لاكتشاف الخفية إصابة الرأس لدى يبدو بحالة جيدة عمره أقل من 1 سنة دون قصة رضّ لديه عرض قد يكون سببه شيئًا آخر. ليس للرضيع الذي يبدو مريضًا أصلًا أو لديه رضّ معروف — فهؤلاء يخضعون للتصوير المقطعي في كل الأحوال.
- BRUE أو ALTE
- قيء دون إسهال، أكثر من 4 نوبات خلال آخر 24 ساعة
- اختلاجات
- تورم الأنسجة الرخوة في فروة الرأس
- كدمات
- أعراض عصبية غير نوعية — خمول، تهيّج، ضعف الرضاعة
مجموع 2 أو أكثر يستدعي تصويرًا مقطعيًا للرأس. التحقق: Berger et al., JAMA Pediatrics 2016 — الحساسية نحو 93%، والنوعية نحو 53%. فهو أفضل بكثير في الإثبات منه في الاستبعاد؛ والمجموع الأقل من 2 لدى طفل يقلقك ليس إذنًا بتجاوز التصوير.
فرز رضوض البطن الناتجة عن الإساءة
تجاوز أي حدّ منفرد يستدعي تصوير البطن المقطعي بالتباين الوريدي.
| الفحص | الحد |
|---|---|
| AST أو ALT | > 80 U/L |
| الليباز | > 100 U/L |
| الكريات الحمراء في تحليل البول | 20 /hpf |
| الهيموغلوبين | < 11.5 g/dL |
AST أو ALT > 80 U/L هو المحفّز المثبت لتصوير البطن المقطعي (Lindberg et al., Pediatrics 2009؛ ExSTRA، J Pediatr 2013). أما حدود الليباز والبيلة الدموية والهيموغلوبين فإضافات عملية — قيمة 11.5 g/dL هنا لتحرّي النزف داخل البطن، وليست بند PIBIS (11.2). للأطفال الأصغر، اعتمد فقر الدم الخاص بفئة العمر.
القصة المرضية والسوابق الطبية
- غياب القصة، أو قصة متغيرة أو غير متسقة
- إصابة لم يشهدها أحد
- تفسير لا يتسق مع نمط الإصابة أو العمر أو الشدة
- التأخر في طلب الرعاية
- عنف أسري في المنزل
- رضيع خديج، أقل من 37 أسبوعًا
- نقص وزن الولادة أو تأخر النمو داخل الرحم (IUGR)
- حالات طبية مزمنة
- تدخين الأم
- الأطفال ذوو الإعاقة — خطر مرتفع لجميع أشكال الإساءة
- الأطفال الصغار المعرّضون للإساءة الذين يعيشون في أسر مع بالغين لا تربطهم بهم قرابة
- الأطفال الذين سبق إبلاغ خدمات حماية الطفل عنهم
- الفقر — ارتباط بين الفقر والإساءة الجسدية للأطفال
- الأسر العسكرية المعرّضة للخطر، خاصة في أوقات الانتشار العسكري
الفحص السريري
- فشل النمو — الوزن، والطول، ومحيط الرأس
- كبر الرأس لدى الرضّع — قِس محيط الرأس (OFC) لدى الأطفال تحت عمر 1 سنة
- قاعدة القرار السريرية TEN-4-FACESp — انظر الحاسبات
- إصابة اللجام لدى رضيع دون قصة رضّ واضحة
- كدمات أو علامات أو ندبات بأنماط توحي بالضرب بأداة
- آثار عضّ بحجم البالغين
- الحروق: نمط الغمر، أو توزّع على شكل جورب، أو حواف واضحة التحديد، أو عمق حرق متجانس، أو حروق بشكل جسم ما
ملاحظة. يُقيَّم الأطفال المصابون بتأخر النمو وفق فئة عمرهم التطوري لا العمر البيولوجي — مثل طفل غير ناطق عمره 8 سنوات.
الموجودات الشعاعية
- كسور الكُردوس (metaphyseal) — كسر الزاوية أو الشظية
- كسور الأضلاع، خاصة الخلفية، لدى الرضّع
- أي كسر لدى رضيع لا يمشي
- كسر لوح الكتف أو القص لدى رضيع
- كسور متعددة في مراحل التئام مختلفة
- كسر دون قصة رضّ
- كسر ملتئم غير مشخّص سابقًا
- نزف تحت الجافية (SDH) أو تحت العنكبوتية (SAH) في التصوير العصبي لدى طفل تحت عمر 1 سنة، خاصة في غياب كسر في الجمجمة
- SDH أو SAH غير مفسَّر في التصوير العصبي
الفحوص المخبرية
- CBC، PT/INR، PTT
- CMP، الليباز، تحليل بول بكيس أو عينة نظيفة
- فحص السموم حسب الاستطباب السريري
- المؤشرات المخبرية لـ AAT: AST/ALT > 80، أو الليباز > 100، أو 20 كرية حمراء في تحليل البول، أو Hb < 11.5 g/dL → تصوير البطن المقطعي بالتباين الوريدي
- إذا وُجد كسر مع اشتباه بالإساءة: PTH، فيتامين D، الفوسفات
التصوير الشعاعي
- المسح الهيكلي — بروتوكول ACR/SPR الكامل؛ تُعاد الصور بعد نحو 2 أسبوع عندما يكون الأول سلبيًا أو ملتبسًا ويستمر القلق
- تصوير البطن المقطعي بالتباين الوريدي وفق المسار السريري
- تصوير الرأس المقطعي دون تباين وريدي وفق المسار السريري
| العمر | التصوير المقطعي للرأس |
|---|---|
| ≤ 6 أشهر | إلزامي، حتى دون علامات أو أعراض |
| 6–12 شهرًا | يُنظر فيه حتى دون علامات أو أعراض؛ ويمكن لـ PIBIS تصنيف الخطورة |
| > 12 شهرًا | يُنظر فيه بناءً على القلق السريري والتقييم اللاحق |
| ≤ 2 سنة | أي علامات أو أعراض لإصابة الرأس → تصوير مقطعي |
| > 2 سنة | GCS < 15 → تصوير مقطعي. GCS 15 → المراقبة مقابل MRI، وفريق الإساءة للأطفال |
الإبلاغ
اجتماع سريع للفريق عند الاشتباه برضّ غير عرضي لمناقشة الحالة. واجب الإبلاغ شخصي على كل مُبلِّغ ملزَم، والعتبة هي الاشتباه المعقول لا اليقين، ولا تحتاج إلى معرفة من تسبب في الإصابة.
- CPS
- الخط الساخن لحماية الطفل في ولايتك أو مقاطعتك
لست متأكدًا من الرقم؟ الخط الوطني الساخن لإساءة معاملة الأطفال Childhelp 1-800-422-4453 يمكنه توجيهك. وثّق وقت الاتصال والسبب والنتيجة واسم الموظف. - الفريق
- طب الأطفال المختص بالإساءة / فريق حماية الطفل
والخدمة الاجتماعية أيضًا، في كل حالة - الشرطة
- جهات إنفاذ القانون المحلية
911 إذا كان الطفل في خطر مباشر
التحدث مع الأسرة
- كن صريحًا وموضوعيًا وغير عقابي
- وضّح أن مقدمي الرعاية الطبية ليسوا محققين، وأن التحقيق من مهام خدمات حماية الطفل
- اجعل التركيز على الطفل
- تجنّب الظهور بمظهر من يُصدر الأحكام
- طمئن الوالدين بأن التقييم شامل
الاستثناءات — متى لا تُبلغ الأسرة بعد
- لا تُبلغ الأسرة بالاشتباه برضّ غير عرضي (NAT) حتى يُوضع الطفل في مكان آمن أو يُقيَّم رسميًا، إذا كان هناك قلق من أن الطفل قد يتعرض للتهديد من المعتدي المزعوم، أو أن أحد الوالدين قد يغادر المستشفى بالطفل دون علاج
- إذا كان النقاش في المستشفى قد يصعّد المشكلة ويعرقل إجراءات الحماية، فأجّل إبلاغ الأسرة حتى يُعالج الطفل وتوضع خطة متابعة
خطوات تُنسى كثيرًا
- الإصابة المنذِرة (Sentinel injury): أي كدمة أو إصابة داخل الفم لدى رضيع لم يبدأ التنقل مستندًا (pre-cruising) تستدعي التقييم الكامل، أيًّا كان التفسير
- فحص الشبكية: تنظير قعر العين بعد التوسيع من قبل طبيب العيون، ويُفضّل خلال 24–72 ساعة، لأي إصابة داخل القحف تثير القلق من رضّ رأس ناتج عن الإساءة
- الأطفال المخالطون: مسح هيكلي للمخالطين في المنزل تحت عمر 24 شهرًا، وفحص سريري لجميع المخالطين تحت عمر 5 سنوات؛ والمردود الأعلى لدى التوائم
- PECARN لا تنطبق: فقد استبعدت حالات الاشتباه بالإساءة، ويجب ألا تُستخدم لتأجيل تصوير الرأس هنا
- إعادة المسح الهيكلي بعد نحو 2 أسبوع تزيد المردود عندما يكون الأول سلبيًا أو ملتبسًا
- وثّق الموجودات لا الاستنتاجات: القصة حرفيًا مع نسبتها إلى قائلها؛ والإصابات بالحجم واللون والشكل والموقع؛ ولا تحدد عمر الكدمات من لونها
وجهة المريض
يعتمد على الظروف الطبية والاجتماعية لكل حالة وعلى نتائج CPS، وعلى فريق الإساءة للأطفال عند الحاجة.
الإدخال إلى المستشفى
- إصابة رأس خطيرة لدى أي طفل
- حروق كبيرة لدى أي طفل تحت عمر 2 سنة
- كسور العظام الطويلة، أو كسور مريبة جدًا للإساءة لدى طفل لا يمشي
- مخاوف على السلامة في حال الخروج من طوارئ الأطفال أو مركز الرضوح
- خلاف مع CPS حول خطة وجهة المريض، حتى لو لم يستوفِ المريض معايير الإدخال
الخروج
- بعد الاتفاق على خطة سلامة مع CPS، ومع فريق الإساءة للأطفال إن استُشير
- رتّب إعادة المسح الهيكلي بعد نحو 2 أسبوع عندما يكون الأول سلبيًا أو ملتبسًا ويستمر القلق
دعم تعليمي للقرار للأطباء المدرَّبين. لا يُغني عن الحكم السريري، أو فريق طب الأطفال المختص بالإساءة لديك، أو مسار مؤسستك، ولا يشخّص الإساءة. مبني على مصادر عامة: Christian CW and AAP Committee on Child Abuse and Neglect, The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse, Pediatrics 2015; AAP clinical report, Evaluating Young Children With Fractures for Child Abuse, Pediatrics 2025; ACR Appropriateness Criteria, Suspected Physical Abuse — Child; Pierce et al., JAMA Network Open 2021 (TEN-4-FACESp); Berger et al., JAMA Pediatrics 2016 (PIBIS); Lindberg et al., Pediatrics 2009 and J Pediatr 2013 (transaminase screen); Lindberg et al., Pediatrics 2012 (contact screening); Sheets et al., Pediatrics 2013 (sentinel injuries). هذه الصفحة لا تحتفظ بأي بيانات. لا يُحفظ أي شيء تكتبه ولا يُرسل — أبقِ بيانات المريض التعريفية خارجها.