Abklärung bei Verdacht auf körperliche Kindesmisshandlung: TEN-4-FACESp & PIBIS

TEN-4-FACESp

Gilt für ein Kind unter 4 Jahren mit Hämatomen, das in einer Notaufnahme oder Klinik untersucht wird. Ein positives Ergebnis bedeutet: zur Misshandlungsabklärung überweisen — es stellt keine Diagnose einer Misshandlung.

Die „4“ ist ein eigenes Kriterium: jedes Hämatom an jeder Stelle bei einem Säugling von 4 Monaten oder jünger ist positiv, unabhängig von der Region. Entwicklung und Validierung: Pierce et al., JAMA Network Open 2021 — Sensitivität etwa 96%, Spezifität etwa 87%.

Pittsburgh Infant Brain Injury Score

Fünf Punkte. Entwickelt, um okkulte Kopfverletzungen bei einem gesund wirkenden Säugling unter 1 Jahr ohne Trauma in der Anamnese zu finden, der ein Symptom mit möglicher anderer Ursache hat. Nicht für Säuglinge, die bereits krank wirken oder ein bekanntes Trauma haben — diese bekommen in jedem Fall ein CT.

• BRUE oder ALTE
• Erbrechen ohne Durchfall, mehr als 4 Episoden in den letzten 24 Stunden
• Krampfanfälle
• Weichteilschwellung der Kopfhaut
• Hämatome
• Unspezifische neurologische Symptome — Lethargie, Unruhe, Trinkschwäche

Ein Score von 2 oder mehr sollte ein Schädel-CT veranlassen. Validierung: Berger et al., JAMA Pediatrics 2016 — Sensitivität etwa 93%, Spezifität etwa 53%. Der Score bestätigt weit besser, als er ausschließt; ein Score unter 2 bei einem Kind, um das Sie sich sorgen, ist keine Erlaubnis, auf Bildgebung zu verzichten.

Screening auf misshandlungsbedingtes Bauchtrauma

Jeder einzelne Grenzwert führt zum CT-Abdomen mit i.v. Kontrastmittel.

AST oder ALT > 80 U/L ist der validierte Auslöser für ein Abdomen-CT (Lindberg et al., Pediatrics 2009; ExSTRA, J Pediatr 2013). Grenzwerte für Lipase, Hämaturie und Hämoglobin sind pragmatische Ergänzungen — die 11.5 g/dL hier dienen dem Screening auf intraabdominelle Blutung und sind nicht das PIBIS-Kriterium (11.2). Bei jüngeren Kindern an altersspezifische Anämiegrenzen denken.

Anamnese und Vorgeschichte

• Keine Anamnese, wechselnde oder widersprüchliche Angaben
• Unbeobachtete Verletzung
• Erklärung passt nicht zu Muster, Alter oder Schwere der Verletzung
• Verzögertes Aufsuchen ärztlicher Hilfe
• Häusliche Gewalt im Haushalt
• Frühgeborenes, unter 37 Wochen
• Niedriges Geburtsgewicht oder IUGR
• Chronische Erkrankungen
• Rauchen der Mutter
• Kinder mit Behinderungen — hohes Risiko für alle Formen von Misshandlung
• Junge misshandelte Kinder in Haushalten mit nicht verwandten Erwachsenen
• Kinder, die bereits an die Kinderschutzbehörde gemeldet wurden
• Armut — Zusammenhang zwischen Armut und körperlicher Kindesmisshandlung
• Gefährdete Militärfamilien, besonders während Auslandseinsätzen

Körperliche Untersuchung

• Gedeihstörung — Gewicht, Länge, Kopfumfang
• Große Köpfe bei Säuglingen — Kopfumfang bei Kindern unter 1 Jahr messen
• Klinische Entscheidungsregel TEN-4-FACESp — siehe Rechner
• Eine Frenulumverletzung bei einem Säugling ohne klare Traumaanamnese
• Hämatome, Male oder Narben in Mustern, die auf Schläge mit einem Gegenstand hindeuten
• Bissspuren in Erwachsenengröße
• Verbrennungen: Immersionsmuster, strumpfförmige Verteilung, scharf begrenzte Ränder, gleichmäßige Verbrennungstiefe oder Verbrennungen in Form eines Gegenstands

Hinweis. Kinder mit Entwicklungsverzögerung sollten nach ihrer Entwicklungsalterskategorie statt nach dem biologischen Alter beurteilt werden — zum Beispiel ein 8-jähriges nicht sprechendes Kind.

Radiologische Befunde

• Metaphysäre Frakturen — Corner- oder Chip-Fraktur
• Rippenfrakturen, besonders posterior, bei Säuglingen
• Jede Fraktur bei einem nicht laufenden Säugling
• Skapula- oder Sternumfraktur bei einem Säugling
• Mehrere Frakturen in verschiedenen Heilungsstadien
• Fraktur ohne Traumaanamnese
• Eine nicht diagnostizierte, heilende Fraktur
• SDH oder SAB in der Neurobildgebung bei einem Kind unter 1 Jahr, besonders ohne Schädelfraktur
• Ungeklärtes SDH oder SAB in der Neurobildgebung

Labor

• Blutbild, PT/INR, PTT
• Erweitertes Stoffwechselpanel, Lipase, Urinstatus aus Beutel- oder Mittelstrahlurin
• Toxikologisches Screening je nach klinischer Indikation
• Laborhinweise auf AAT: AST/ALT > 80 oder Lipase > 100 oder 20 Erythrozyten im Urinstatus oder Hb < 11.5 g/dL → CT-Abdomen mit i.v. Kontrastmittel
• Bei Fraktur und Verdacht auf Misshandlung: PTH, Vitamin D, Phosphat

Radiologisch

• Skelettscreening — vollständiges ACR/SPR-Protokoll; Wiederholungsaufnahmen nach etwa 2 Wochen, wenn das erste negativ oder unklar ist und der Verdacht fortbesteht
• Abdomen-CT mit i.v. Kontrastmittel gemäß klinischem Pfad
• Schädel-CT ohne i.v. Kontrastmittel gemäß klinischem Pfad

Meldung

Teambesprechung bei Verdacht auf nicht akzidentelles Trauma, um den Fall zu besprechen. Die Meldepflicht gilt persönlich für jede meldepflichtige Person, die Schwelle ist ein begründeter Verdacht und keine Gewissheit, und Sie müssen nicht wissen, wer die Verletzung verursacht hat.

CPS

Die Kinderschutz-Hotline Ihres Bundesstaates oder Countys
Nummer unbekannt? Die Childhelp National Child Abuse Hotline 1-800-422-4453 kann Sie weiterleiten. Dokumentieren Sie Uhrzeit, Grund, Ergebnis und Ansprechperson des Anrufs.

Team

Kinderschutzmedizin / Kinderschutzteam
In jedem Fall auch der Sozialdienst

Polizei

Örtliche Polizei
911, wenn das Kind in unmittelbarer Gefahr ist

Gespräch mit der Familie

• Offen, sachlich und nicht strafend sein
• Klarstellen, dass medizinisches Personal nicht ermittelt und dass Ermittlungen Aufgabe der Kinderschutzbehörde sind
• Den Fokus auf dem Kind halten
• Nicht wertend wirken
• Den Eltern die Gründlichkeit der Abklärung zusichern

Ausnahmen — wann die Familie noch nicht informiert wird

• Die Familie nicht über den Verdacht auf nicht akzidentelles Trauma informieren, bis das Kind sicher untergebracht oder formell beurteilt ist, wenn zu befürchten ist, dass das Kind von der mutmaßlich verantwortlichen Person bedroht wird oder dass ein Elternteil das Krankenhaus mit dem unbehandelten Kind verlässt
• Wenn ein Gespräch im Krankenhaus das Problem verschärfen und Schutzmaßnahmen behindern könnte, die Information der Familie aufschieben, bis das Kind behandelt ist und ein Nachsorgeplan steht

Oft übersehene Schritte

• Sentinel-Verletzung: jedes Hämatom oder jede intraorale Verletzung bei einem Säugling, der sich noch nicht hochzieht und an Möbeln entlanggeht, löst die vollständige Abklärung aus, unabhängig von der Erklärung
• Netzhautuntersuchung: Fundoskopie in Mydriasis durch die Augenheilkunde, idealerweise innerhalb von 24–72 Stunden, bei jeder intrakraniellen Verletzung mit Verdacht auf misshandlungsbedingtes Kopftrauma
• Kontaktkinder: Skelettscreening für Haushaltskontakte unter 24 Monaten, körperliche Untersuchung für alle Kontakte unter 5 Jahren; höchste Ausbeute bei Zwillingen
• PECARN gilt nicht: PECARN hat Misshandlungsverdacht ausgeschlossen und darf hier nicht genutzt werden, um auf Kopfbildgebung zu verzichten
• Wiederholtes Skelettscreening nach etwa 2 Wochen erhöht die Ausbeute, wenn das erste negativ oder unklar ist
• Befunde dokumentieren, keine Schlussfolgerungen: Anamnese wörtlich und mit Quelle; Verletzungen nach Größe, Farbe, Form und Lage; Hämatome nicht nach Farbe datieren

Weitere Versorgung

Hängt von den individuellen medizinischen und sozialen Umständen sowie den Ergebnissen der Kinderschutzbehörde und bei Bedarf vom Kinderschutzteam ab.

Aufnahme

• Schwere Kopfverletzung bei jedem Kind
• Relevante Verbrennungen bei jedem Kind unter 2 Jahren
• Frakturen langer Röhrenknochen oder hochgradig misshandlungsverdächtige Frakturen bei einem nicht laufenden Kind
• Sicherheitsbedenken bei Entlassung aus der Kindernotaufnahme oder dem Traumazentrum
• Uneinigkeit mit dem Versorgungsplan seitens der Kinderschutzbehörde, auch wenn der Patient die Aufnahmekriterien nicht erfüllt

Entlassung

• Sobald ein Sicherheitsplan mit der Kinderschutzbehörde und, falls hinzugezogen, dem Kinderschutzteam vereinbart ist
• Ein wiederholtes Skelettscreening nach etwa 2 Wochen veranlassen, wenn das erste negativ oder unklar ist und der Verdacht fortbesteht