L’âge détermine le parcours
Obligatoire pour tout patient ≤ 2 ans
Sans exception- Examen complet avec inspection de la peau, de la bouche et de la zone de la couche
- Bilan squelettique — protocole ACR complet, pas un « babygramme »
- Bilan biologique du traumatisme abdominal infligé — NFS, TP/INR, TCA, bilan métabolique complet, lipase, analyse d’urine (poche ou mi-jet)
Signes et symptômes présents
Décision de scanner cérébral
Anomalies biologiques évocatrices de traumatisme abdominal infligé
Résultats et orientation
—Signaux d’alerte identifiés — quelle inquiétude ?
Branche traumatisme crânien
Branche traumatisme abdominal infligé
Branche autres lésions
TEN-4-FACESp
S’applique à un enfant de moins de 4 ans présentant des ecchymoses évalué aux urgences ou à l’hôpital. Un résultat positif signifie qu’il faut orienter vers une évaluation de maltraitance — il ne pose pas le diagnostic de maltraitance.
Le « 4 » est un critère à part entière : toute ecchymose, quelle que soit sa localisation, chez un nourrisson de 4 mois ou moins est positive, quelle que soit la région. Dérivation et validation : Pierce et al., JAMA Network Open 2021 — sensibilité d’environ 96%, spécificité d’environ 87%.
Pittsburgh Infant Brain Injury Score
Cinq points. Conçu pour détecter une lésion crânienne occulte chez un nourrisson de moins de 1 an en bon état général, sans notion de traumatisme présentant un symptôme qui pourrait avoir une autre cause. Il ne s’applique pas à un nourrisson qui a déjà l’air malade ou a un traumatisme connu — ceux-là ont un scanner de toute façon.
- BRUE ou malaise grave (ALTE)
- Vomissements sans diarrhée, plus de 4 épisodes au cours des 24 dernières heures
- Convulsions
- Tuméfaction des tissus mous du cuir chevelu
- Ecchymoses
- Symptômes neurologiques non spécifiques — léthargie, irritabilité, difficultés alimentaires
Un score de 2 ou plus doit faire réaliser un scanner cérébral. Validation : Berger et al., JAMA Pediatrics 2016 — sensibilité d’environ 93%, spécificité d’environ 53%. Il confirme bien mieux qu’il n’exclut ; un score inférieur à 2 chez un enfant qui vous inquiète n’autorise pas à se passer d’imagerie.
Dépistage du traumatisme abdominal infligé
Un seul seuil dépassé suffit pour un scanner abdominal avec injection IV.
| Examen | Seuil |
|---|---|
| ASAT ou ALAT | > 80 U/L |
| Lipase | > 100 U/L |
| Hématies urinaires | 20 /hpf |
| Hémoglobine | < 11.5 g/dL |
ASAT ou ALAT > 80 U/L est le déclencheur validé du scanner abdominal (Lindberg et al., Pediatrics 2009; ExSTRA, J Pediatr 2013). Les seuils de lipase, d’hématurie et d’hémoglobine sont des ajouts pragmatiques — les 11.5 g/dL ici dépistent un saignement intra-abdominal et ne correspondent pas à l’item du PIBIS (11.2). Chez les plus jeunes, tenir compte de l’anémie propre à la catégorie d’âge.
Anamnèse et antécédents
- Absence d’histoire, histoire changeante ou incohérente
- Lésion sans témoin
- Explication incompatible avec le type, l’âge ou la gravité de la lésion
- Retard à consulter
- Violence conjugale au domicile
- Prématuré, moins de 37 semaines
- Petit poids de naissance ou RCIU
- Maladies chroniques
- Tabagisme maternel
- Enfants en situation de handicap — risque élevé pour toutes les formes de maltraitance
- Jeunes enfants maltraités vivant dans un foyer avec des adultes sans lien de parenté
- Enfants déjà signalés aux services de protection de l’enfance
- Pauvreté — association entre pauvreté et maltraitance physique de l’enfant
- Familles de militaires à risque, en particulier lors des déploiements
Examen clinique
- Retard de croissance — poids, taille, périmètre crânien
- Grosse tête chez le nourrisson — mesurer le PC chez l’enfant de moins de 1 an
- Règle de décision clinique TEN-4-FACESp — voir Calculateurs
- Une lésion du frein chez un nourrisson sans notion claire de traumatisme
- Ecchymoses, marques ou cicatrices dont la forme évoque des coups portés avec un objet
- Morsures de taille adulte
- Brûlures : aspect d’immersion, distribution en chaussette, bords nettement délimités, profondeur uniforme, ou brûlures en forme d’objet
Remarque. Les enfants avec un retard de développement doivent être évalués selon leur catégorie d’âge de développement plutôt que selon leur âge biologique — par exemple un enfant non verbal de 8 ans.
Imagerie
- Fractures métaphysaires — fracture en coin ou en anse de seau
- Fractures de côtes, surtout postérieures, chez le nourrisson
- Toute fracture chez un nourrisson qui ne marche pas
- Fracture de l’omoplate ou du sternum chez un nourrisson
- Fractures multiples à différents stades de consolidation
- Fracture sans notion de traumatisme
- Une fracture en cours de consolidation non diagnostiquée
- HSD ou HSA à la neuro-imagerie chez un enfant de moins de 1 an, en particulier en l’absence de fracture du crâne
- HSD ou HSA inexpliqué à la neuro-imagerie
Biologie
- NFS, TP/INR, TCA
- Bilan métabolique complet, lipase, analyse d’urine (poche ou mi-jet)
- Dépistage toxicologique selon le contexte clinique
- Anomalies biologiques évocatrices d’AAT : ASAT/ALAT > 80, ou lipase > 100, ou 20 hématies à l’analyse d’urine, ou Hb < 11.5 g/dL → scanner abdominal avec injection IV
- En cas de fracture avec suspicion de maltraitance : PTH, vitamine D, phosphate
Imagerie
- Bilan squelettique — protocole ACR/SPR complet ; refaire des clichés à environ 2 semaines si le premier est négatif ou équivoque et que l’inquiétude persiste
- Scanner abdominal avec injection IV selon le parcours clinique
- Scanner cérébral sans injection selon le parcours clinique
| Âge | Scanner cérébral |
|---|---|
| ≤ 6 mois | Obligatoire, même sans signe ni symptôme |
| 6–12 mois | À envisager même sans signe ni symptôme ; le PIBIS peut aider à stratifier le risque |
| > 12 mois | À envisager selon l’inquiétude clinique et la suite de l’évaluation |
| ≤ 2 y | Tout signe ou symptôme de lésion crânienne → scanner |
| > 2 y | GCS < 15 → scanner. GCS 15 → surveillance ou IRM, équipe maltraitance |
Signalement
Réunion d’équipe en cas de suspicion de traumatisme non accidentel (NAT), pour discuter du cas. L’obligation de signalement est personnelle à chaque professionnel tenu de signaler, le seuil est la suspicion raisonnable et non la certitude, et vous n’avez pas besoin de savoir qui a causé la lésion.
- CPS
- La ligne d’urgence maltraitance de votre État ou comté
Vous ne connaissez pas le numéro ? La Childhelp National Child Abuse Hotline 1-800-422-4453 peut vous orienter. Notez l’heure de l’appel, le motif, l’issue et l’intervenant. - Équipe
- Pédiatrie de la maltraitance / équipe de protection de l’enfance
Travail social également, dans tous les cas - Police
- Forces de l’ordre locales
911 si l’enfant est en danger immédiat
Parler à la famille
- Être direct, objectif et non punitif
- Préciser que les soignants ne sont pas des enquêteurs et que l’enquête relève des services de protection de l’enfance
- Garder l’attention centrée sur l’enfant
- Éviter de paraître dans le jugement
- Assurer aux parents que l’évaluation est rigoureuse
Exceptions — quand ne pas informer tout de suite
- Ne pas informer la famille de la suspicion de NAT avant que l’enfant soit placé en sécurité ou formellement évalué, s’il existe une crainte que l’enfant soit menacé par l’auteur présumé, ou qu’un parent quitte l’hôpital avec l’enfant non soigné
- Si une discussion à l’hôpital risque d’aggraver la situation et de gêner les mesures de protection, différer l’information de la famille jusqu’à ce que l’enfant ait été soigné et qu’un plan de suivi soit en place
Étapes souvent oubliées
- Lésion sentinelle : toute ecchymose ou lésion intrabuccale chez un nourrisson qui ne se déplace pas encore debout déclenche l’évaluation complète, quelle que soit l’explication
- Examen rétinien : fond d’œil dilaté par l’ophtalmologie, idéalement dans les 24–72 heures, pour toute lésion intracrânienne évocatrice de traumatisme crânien infligé
- Enfants contacts : bilan squelettique pour les contacts du foyer de moins de 24 mois, examen clinique pour tous les contacts de moins de 5 ans ; rendement maximal chez les jumeaux
- PECARN ne s’applique pas : il excluait les suspicions de maltraitance et ne doit pas servir ici à différer l’imagerie cérébrale
- Refaire le bilan squelettique à environ 2 semaines augmente le rendement quand le premier est négatif ou équivoque
- Documenter les constatations, pas les conclusions : histoire rapportée mot pour mot et attribuée ; lésions décrites par taille, couleur, forme et localisation ; ne pas dater les ecchymoses par leur couleur
Orientation
Dépend de la situation médicale et sociale de chaque enfant ainsi que des conclusions des CPS, et de l’équipe maltraitance si nécessaire.
Hospitaliser
- Traumatisme crânien grave chez tout enfant
- Brûlures importantes chez tout enfant de moins de 2 ans
- Fractures des os longs, ou fractures très suspectes de maltraitance chez un enfant qui ne marche pas
- Problèmes de sécurité en cas de sortie des urgences pédiatriques ou du centre de traumatologie
- Désaccord des CPS avec le plan d’orientation, même si le patient ne remplit pas les critères d’hospitalisation
Sortie
- Une fois un plan de sécurité convenu avec les CPS, et avec l’équipe maltraitance si elle a été consultée
- Programmer un bilan squelettique de contrôle à environ 2 semaines si le premier est négatif ou équivoque et que l’inquiétude persiste
Aide à la décision éducative destinée aux cliniciens formés. Elle ne remplace pas le jugement clinique, votre équipe locale de pédiatrie de la maltraitance ni le parcours de votre établissement, et elle ne pose pas le diagnostic de maltraitance. Construite à partir de sources publiques : Christian CW and AAP Committee on Child Abuse and Neglect, The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse, Pediatrics 2015 ; rapport clinique de l’AAP, Evaluating Young Children With Fractures for Child Abuse, Pediatrics 2025; ACR Appropriateness Criteria, Suspected Physical Abuse — Child; Pierce et al., JAMA Network Open 2021 (TEN-4-FACESp); Berger et al., JAMA Pediatrics 2016 (PIBIS); Lindberg et al., Pediatrics 2009 et J Pediatr 2013 (dépistage par transaminases) ; Lindberg et al., Pediatrics 2012 (dépistage des contacts) ; Sheets et al., Pediatrics 2013 (lésions sentinelles). Cette page ne conserve aucune donnée. Rien de ce que vous saisissez n’est enregistré ni transmis — n’y mettez pas d’identifiants de patient.