مخطط القرار الرئيسي
القرحات التناسلية: مؤلمة أم غير مؤلمة؟
النقاط الأساسية
- أي قرحة تناسلية: افحص الزهري وHSV (NAAT/PCR من الآفة) وHIV.
- الزهري البدئي أو الثانوي: بنزاثين بنسلين G بمقدار 2.4 مليون وحدة IM مرة واحدة؛ غير الحامل مع حساسية البنسلين: دوكسيسيكلين 100 mg مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا.
- BV: 3 على الأقل من 4 معايير أمسل (إفراز رقيق رمادي، pH >4.5، اختبار الرائحة إيجابي، الخلايا الدليلية)؛ عالج بميترونيدازول 500 mg مرتين يوميًا لمدة 7 أيام، وفي الحمل أيضًا.
- داء المشعرات: إفراز رغوي أصفر مخضر، عنق رحم فراولي؛ تتلقى النساء ميترونيدازول 500 mg مرتين يوميًا لمدة 7 أيام ويُعالج الشركاء.
- تحرَّ المتدثرة والسيلان سنويًا لدى كل الإناث النشطات جنسيًا دون 25 سنة.
- السيلان: سيفترياكسون 500 mg IM مرة واحدة؛ المتدثرة: دوكسيسيكلين 100 mg مرتين يوميًا لمدة 7 أيام؛ عالج الشركاء خلال آخر 60 يومًا.
- الثآليل الشرجية التناسلية التي تظهر أول مرة لدى طفل أكبر سنًا (مثلًا في عمر 4) تستلزم تقييمًا للاعتداء الجنسي.
القرحات التناسلية: مؤلمة أم غير مؤلمة؟
ابدأ بالألم. القرحات المؤلمة عادة هربس أو قرح رخو؛ وغير المؤلمة زهري أو ورم حبيبي لمفي زهري (LGV) أو داء دونوفان. شكل القرحة مجرد دليل: افحص كل مراهق لديه قرحة تناسلية للزهري وHSV وHIV.
القرح الرخو تشخيص بالاستبعاد. ولا يكون مرجحًا إلا عندما تكون القرحات مؤلمة ونموذجية واختبارات الزهري وHSV سلبية.
- نكسات الهربس: ابدأ العلاج في المرحلة البادرية، مثلًا فالاسيكلوفير 500 mg مرتين يوميًا لمدة 3 أيام.
- نكسات الهربس المتكررة: تثبيط يومي، مثلًا فالاسيكلوفير 500 mg مرة يوميًا.
- يُطرح HSV دون آفات، لذا يخفض الواقي الذكري والعلاج التثبيطي الخطر على الشركاء.
- القرح الرخو: عالج الشركاء الذين مارسوا الجنس مع المريض خلال 10 أيام قبل بدء الأعراض.
| السبب | القرحة والعقد | الاختبار | العلاج |
|---|---|---|---|
| فيروس الهربس البسيط | حويصلات مؤلمة متجمعة تصبح قرحات سطحية، قد تسبب حكة؛ النوبة الأولى غالبًا مع حمى وعقد مؤلمة | NAAT/PCR من الآفة | النوبة الأولى 7–10 أيام: أسيكلوفير 400 mg ثلاث مرات يوميًا أو فالاسيكلوفير 1 g مرتين يوميًا |
| القرح الرخو (Haemophilus ducreyi) | قرحة عميقة مؤلمة ذات حواف ممزقة وقاعدة رمادية؛ دبلات مؤلمة متموجة | استبعد الزهري وHSV | أزيثروميسين 1 g فمويًا مرة واحدة أو سيفترياكسون 250 mg IM مرة واحدة؛ ارشف الدبلات المتموجة أو صرّفها |
| الزهري (Treponema pallidum) | قرح غير مؤلم قاسٍ نظيف القاعدة مع عقد ناحية قاسية | RPR أو VDRL، ثم اختبار لولبي نوعي | بنزاثين بنسلين G بمقدار 2.4 مليون وحدة IM مرة واحدة |
| LGV (Chlamydia trachomatis L1–L3) | قرحة صغيرة غير مؤلمة، غالبًا لا تُلاحظ، ثم عقد إربية مؤلمة متلبدة (علامة الأخدود)؛ والتعرض الشرجي يسبب التهاب المستقيم والقولون | NAAT للمتدثرة | دوكسيسيكلين 100 mg مرتين يوميًا لمدة 21 يومًا |
| داء دونوفان (Klebsiella granulomatis) | قرحة غير مؤلمة حمراء لحمية هشة تنزف بسهولة؛ دون عقد بارزة؛ نادرة في الولايات المتحدة | خزعة: أجسام دونوفان | أزيثروميسين 1 g أسبوعيًا أو 500 mg يوميًا لمدة 3 أسابيع على الأقل وحتى شفاء الآفات |
الزهري: المراحل والاختبارات والعلاج
- الترتيب التقليدي: اختبار غير لولبي (RPR أو VDRL) أولًا، ثم اختبار لولبي للتأكيد.
- الترتيب المعكوس: اختبار لولبي إيجابي لكن RPR سلبي ← أجرِ اختبارًا لولبيًا ثانيًا مختلفًا (مثلًا TP-PA).
- RPR أو VDRL إيجابي كاذب: أمراض النسيج الضام مثل SLE، أو عدوى أخرى، أو الحمل.
- الزهري البدئي أو الثانوي أو الكامن المبكر: بنزاثين بنسلين G بمقدار 2.4 مليون وحدة IM مرة واحدة.
- غير الحامل مع حساسية البنسلين: دوكسيسيكلين 100 mg مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا.
- الحامل مع حساسية البنسلين: أزل التحسس ثم أعطِ البنسلين.
- افحص HIV لدى كل مراهق مصاب بالزهري.
- أعد RPR بعد 6 و12 شهرًا؛ وعالج الشركاء خلال آخر 90 يومًا افتراضيًا.
| المرحلة | التوقيت | الموجودات |
|---|---|---|
| البدئي | القرح بعد 2–3 أسابيع من التعرض؛ يشفى من تلقاء نفسه خلال 3–6 أسابيع | قرح غير مؤلم قاسٍ نظيف مع عقد ناحية |
| الثانوي | بعد 4–10 أسابيع من القرح | لطاخات حمراء بنية غير حاكة، تشمل الراحتين والأخمصين؛ وأيضًا الورم اللقمي العريض والبقع المخاطية والعقد |
| الكامن | بعد زوال علامات المرحلة الثانوية | لا علامات؛ مصليات إيجابية فقط |
| الثالثي | بعد سنوات | الصموغ، التهاب الأبهر، التابس الظهري (تنكس العمود الخلفي) |
| الزهري العصبي | أي مرحلة | موجودات في الأعصاب القحفية أو العين أو الأذن، التهاب السحايا؛ خطر أعلى مع HIV المتقدم |
الإفرازات المهبلية: أربعة أنماط
افحص pH المهبل وانظر إلى المسحة الرطبة، وأرسل أيضًا NAAT للسيلان والمتدثرة، لأن التهاب عنق الرحم قد يسبب الإفرازات أيضًا.
تهيمن أنواع العصيات اللبنية على الفلورا المهبلية الطبيعية، وهي تبقي pH أقل من 4.5. وفي التهاب المهبل الجرثومي (BV) تحل محل العصيات اللبنية Gardnerella vaginalis واللاهوائيات.
- معايير أمسل لـ BV (يلزم 3 على الأقل من 4): إفراز رقيق متجانس، pH >4.5، اختبار الرائحة إيجابي، خلايا دليلية.
- الخلايا الدليلية خلايا ظهارية مهبلية مغطاة بجراثيم ملتصقة.
- مراهقة حامل مصابة بـ BV عرضي: عالج بالميترونيدازول، 500 mg فمويًا مرتين يوميًا لمدة 7 أيام أو الهلام المهبلي.
| النمط | الإفراز والعلامات | pH والفحص المجهري | العلاج |
|---|---|---|---|
| الإفراز الأبيض الفيزيولوجي | أبيض رقيق، دون رائحة أو حكة؛ يبدأ قبل 6–12 شهرًا من الحيض الأول | pH <4.5؛ خلايا ظهارية، عصيات لبنية | طمئن |
| التهاب المهبل الجرثومي | رقيق رمادي متجانس، برائحة سمكية | pH >4.5؛ خلايا دليلية؛ اختبار الرائحة إيجابي | ميترونيدازول 500 mg فمويًا مرتين يوميًا لمدة 7 أيام (وفي الحمل أيضًا) أو هلام ميترونيدازول المهبلي |
| داء المشعرات | رغوي أصفر مخضر كريه الرائحة؛ حكة وتهيج؛ عنق رحم فراولي | pH >4.5؛ مشعرات متحركة؛ NAAT هو الأفضل | النساء: ميترونيدازول 500 mg مرتين يوميًا لمدة 7 أيام؛ عالج الشركاء |
| المبيضات | أبيض ثخين يشبه "الجبن القريش"؛ حكة | pH <4.5؛ خيوط فطرية كاذبة على KOH | فلوكونازول 150 mg فمويًا مرة واحدة أو أزول موضعي |
داء المشعرات
تسبب Trichomonas vaginalis إفرازًا رغويًا كريه الرائحة أصفر مخضرًا مع تهيج فرجي. يتكون عنق الرحم الفراولي من نزوف نقطية على عنق الرحم. NAAT هو الاختبار الأكثر حساسية؛ والمسحة الرطبة تفوّت حالات كثيرة.
- النساء: ميترونيدازول 500 mg فمويًا مرتين يوميًا لمدة 7 أيام.
- الرجال: ميترونيدازول 2 g فمويًا مرة واحدة.
- عالج الشركاء الجنسيين أيضًا لمنع عودة العدوى؛ وتجنب الجنس حتى يُعالج الطرفان وتزول الأعراض.
- أعد فحص النساء بعد نحو 3 أشهر من العلاج لأن عودة العدوى شائعة.
تحري الأمراض المنقولة جنسيًا لدى المراهقين
معظم عدوى المتدثرة والسيلان لدى الشابات لا تسبب أعراضًا. وإن تُركت دون علاج قد تؤدي إلى الداء الالتهابي الحوضي (PID) والحمل المنتبذ والألم الحوضي المزمن والعقم.
- الإناث النشطات جنسيًا دون 25 سنة: NAAT للمتدثرة والسيلان سنويًا (بول أو مسحة مهبلية).
- HIV: افحص كل مراهق مرة واحدة على الأقل، بين 15 و21 سنة؛ وتوصي USPSTF بتحري الجميع بعمر 15–65 سنة، وأبكر عند وجود خطر.
- أول تحرٍّ لسرطان عنق الرحم (لطاخة عنق الرحم): عمر 21، بغض النظر عن القصة الجنسية.
- عند الدخول إلى مراكز احتجاز الأحداث: فحص تلقائي ما لم يُرفض للمتدثرة والسيلان والمشعرات وHIV؛ والتهاب الكبد B وC حسب الاستطباب؛ والزهري بحسب المعدلات المحلية.
- بعد علاج المتدثرة أو السيلان أو المشعرات، أعد الفحص بعد نحو 3 أشهر.
- الوقاية بعد التعرض بالدوكسيسيكلين (200 mg خلال 72 ساعة بعد الجنس) تُعرض على الرجال الذين يمارسون الجنس مع رجال والنساء المتحولات جندريًا الذين أصيبوا بالزهري أو المتدثرة أو السيلان خلال آخر 12 شهرًا.
التهاب الإحليل والسيلان والمتدثرة
- صبغة غرام لإفراز الإحليل تُظهر مكورات مزدوجة سلبية الغرام داخل الخلايا ← التهاب إحليل سيلاني.
- كريات بيض دون جراثيم ← التهاب إحليل غير سيلاني؛ والسبب النموذجي Chlamydia trachomatis.
- السيلان: سيفترياكسون 500 mg IM مرة واحدة (1 g إذا كان الوزن 150 kg أو أكثر)؛ وأضف الدوكسيسيكلين إن لم تُستبعد المتدثرة.
- المتدثرة: دوكسيسيكلين 100 mg فمويًا مرتين يوميًا لمدة 7 أيام.
- عالج كل الشركاء خلال آخر 60 يومًا؛ والعلاج المعجل للشريك (إعطاء المريض دواء للشريك) خيار حيث يُسمح به.
- التهاب البربخ لدى مراهق يمارس الجماع المهبلي الإيلاجي فقط: سيفترياكسون 500 mg IM مرة واحدة مع دوكسيسيكلين 100 mg مرتين يوميًا لمدة 10 أيام.
- عدوى المكورات البنية المنتشرة (متلازمة التهاب المفاصل–التهاب الجلد): حمى، ألم مفاصل متعدد متنقل، التهاب غمد الوتر في الرسغ وبثرات قليلة على اليدين.
- في DGI، حدد الجرثوم بـ NAAT من المواقع المخاطية (الإحليل، عنق الرحم، المستقيم، الحلق) مع زرع الدم والسائل المفصلي؛ وعالج بسيفترياكسون 1 g IV أو IM يوميًا لمدة 7 أيام على الأقل إجمالًا.
الثآليل الشرجية التناسلية وقمل العانة
- يسبب النمطان 6 و11 من HPV نحو 90% من الثآليل التناسلية؛ ويسبب النمطان 16 و18 معظم سرطانات عنق الرحم.
- لقاح HPV روتيني في عمر 11–12 سنة ويمكن البدء به في عمر 9.
- الثآليل التي تظهر أول مرة قبل عمر 2 تقريبًا لدى طفل كانت أمه مصابة بـ HPV هي على الأرجح محيطة بالولادة (عمودية).
- الثآليل التي تظهر أول مرة لدى طفل أكبر سنًا، مثلًا في عمر 4 سنوات، تستلزم تقييمًا للاعتداء الجنسي من قبل اختصاصي في إساءة معاملة الأطفال.
- قمل العانة: حكة في العانة، مع لطاخات صغيرة رمادية مزرقة (البقع الزرقاء) على أسفل البطن والفخذين.
- عالج قمل العانة بغسول كريم البيرميثرين 1% أو البيريثرينات مع بيبيرونيل بوتوكسيد، يُغسل بعد 10 دقائق؛ وعالج الشركاء خلال الشهر الأخير وافحص الأمراض المنقولة جنسيًا الأخرى.
أسئلة شائعة
كيف تميز BV من داء المشعرات؟
كلاهما pH أعلى من 4.5. يعطي BV إفرازًا رقيقًا رماديًا برائحة سمكية مع خلايا دليلية واختبار رائحة إيجابي؛ ويعطي داء المشعرات إفرازًا رغويًا أصفر مخضرًا مع تهيج وعنق رحم فراولي ومشعرات متحركة أو NAAT إيجابي.
ما علاج الزهري البدئي؟
بنزاثين بنسلين G بمقدار 2.4 مليون وحدة IM مرة واحدة. يمكن لغير الحوامل المصابين بحساسية البنسلين تناول دوكسيسيكلين 100 mg مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا؛ وتخضع الحوامل لإزالة التحسس ثم يُعطين البنسلين.
كم مرة يجب تحري المتدثرة لدى المراهقين النشطين جنسيًا؟
سنويًا للإناث النشطات جنسيًا دون 25 سنة، ومرة أخرى بعد نحو 3 أشهر من أي عدوى عولجت.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- CDC: إرشادات علاج الأمراض المنقولة جنسيًا، 2021 (MMWR Recomm Rep)
- USPSTF 2021: تحري المتدثرة والسيلان (JAMA)
- CDC 2024: الوقاية بالدوكسيسيكلين بعد التعرض للوقاية من الأمراض الجرثومية المنقولة جنسيًا (MMWR Recomm Rep)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.