مخطط القرار الرئيسي
نفخة لدى طفل سليم: بريئة أم لا؟
النقاط الأساسية
- النفخات البريئة خفيفة (الدرجة 1–2/6)، انقباضية أو وريدية، مع S2 طبيعي ودون أعراض: لا حاجة إلى صدى القلب.
- النفخات الشاملة للانقباض أو الانبساطية أو الخشنة أو من الدرجة ≥3/6، أو وجود نقرة، أو S2 غير طبيعي، أو أعراض ← صدى القلب وطبيب القلب.
- نفخة ستيل: موسيقية أو اهتزازية على الحافة القصية اليسرى السفلية، أعلى ما تكون في الاستلقاء وتخف بالوقوف؛ ذروتها بعمر 3–6 سنوات.
- الطنين الوريدي: مستمر تحت الترقوتين، يختفي بالاستلقاء أو بتدوير الرأس؛ أما نفخة PDA فتستمر في الاستلقاء.
- كثيرًا ما تظهر نفخة VSD الصغير بعد 2–6 أسابيع من الولادة، مع انخفاض المقاومة الوعائية الرئوية.
- الوقوف أو فالسالفا يزيد شدة نفخة HCM ويخفف نفخة AS؛ والقرفصاء تفعل العكس.
- قد يكون S3 طبيعيًا لدى طفل سليم؛ أما S4 فغير طبيعي عادةً (بطين متيبس).
بريئة أم مرضية؟
أصغِ والطفل مستلقٍ ثم واقف. النفخة البريئة خفيفة وقصيرة وانقباضية (أو وريدية)، والصوت القلبي الثاني ينشطر انشطارًا طبيعيًا، والطفل بصحة جيدة. اشرح للأسرة أن القلب طبيعي؛ ولا حاجة إلى أي فحص.
نفخة ستيل هي أشيع النفخات البريئة. وهي صوت منخفض النبرة، موسيقي أو اهتزازي ("وتر يرنّ")، في منتصف الانقباض على الحافة القصية اليسرى السفلية، عادةً لدى الأطفال بعمر 3–6 سنوات. تكون أعلى في الاستلقاء وتخف عند الجلوس أو الوقوف، وتشتد مع الحمى أو الجهد.
- نفخة الجريان الرئوي المحيطية (PPS): رضيع صغير مع نفخة انقباضية خفيفة تُسمع في الإبطين والظهر؛ تتلاشى بنحو عمر 6 أشهر.
- الطنين الوريدي: مستمر، تحت الترقوتين أو عند قاعدة العنق، يختفي في الاستلقاء (انظر أدناه).
- نفخة الجريان الرئوي: نفخة قذف خفيفة على الحافة القصية اليسرى العلوية لدى الأطفال الأكبر والمراهقين.
| علامة الخطر | سبب أهميتها |
|---|---|
| توقيت شامل للانقباض أو انبساطي | النفخات الانبساطية ليست بريئة أبدًا |
| الدرجة 3/6 أو أعلى، أو وجود هرير | الهرير يعني الدرجة 4/6 |
| طبيعة خشنة | جريان مضطرب عبر صمام ضيق أو عيب |
| نقرة قذف | تضيق صمامي أبهري أو رئوي، أو صمام أبهري ثنائي الشرف |
| S2 غير طبيعي (انشطار ثابت، مفرد، عالٍ) | ASD، أو ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، أو مرض في المخرج |
| أعلى عند الوقوف | اعتلال عضلة القلب الضخامي |
| أعراض أو نبض غير طبيعي | ضعف النمو، تعرق أثناء الرضاعة، ألم صدري أو إغماء جهدي، ضعف النبض الفخذي |
طنين وريدي أم PDA؟
كلاهما نفخة مستمرة تُسمع تحت الترقوة، لذا فالوضعية هي الاختبار. ينشأ الطنين الوريدي من عودة الدم عبر الأوردة الوداجية؛ وهو شائع لدى الدارجين وأطفال ما قبل المدرسة. ويختفي عندما يستلقي الطفل أو يدير رأسه أو يُضغط بخفة فوق الوريد الوداجي.
نفخة PDA نفخة مستمرة "آلية" في المنطقة تحت الترقوة اليسرى تستمر في الاستلقاء. ابحث عن نبض واثب وفرق ضغط نبضي واسع. الطنين الوريدي لا يحتاج إلى فحوص؛ أما الاشتباه في PDA فيحتاج إلى صدى القلب.
النفخات الشاملة للانقباض: VSD والقلس التاجي
- VSD: نفخة خشنة شاملة للانقباض على الحافة القصية اليسرى السفلية. وكثيرًا ما تكون العيوب الصغيرة هي الأعلى صوتًا.
- القلس التاجي: نفخة شاملة للانقباض (نافخة) على القمة تنتشر إلى الإبط الأيسر.
- قد يكون VSD الصغير صامتًا عند الولادة. فالمقاومة الوعائية الرئوية مرتفعة في الأيام الأولى؛ ومع انخفاضها خلال 2–6 أسابيع يزداد فرق الضغط من اليسار إلى اليمين فتظهر النفخة.
- قد تكون نفخة VSD الكبير خفيفة ويتظاهر بعمر 1–2 شهر بقصور القلب: تسرع التنفس، والتعرق أثناء الرضاعة، وضعف اكتساب الوزن.
نفخات القذف مع نقرة: التضيق الأبهري والرئوي
التضيق الرئوي الحرج لدى الوليد يعتمد على القناة الشريانية: تزداد زرقة الرضيع مع انغلاق القناة. ابدأ البروستاغلاندين E1 (ألبروستاديل) لإعادة فتح القناة، ثم يُفتح الصمام بالبالون.
التضيق الأبهري الحرج يعتمد كذلك على القناة الشريانية، ويتظاهر بصدمة في الأسابيع الأولى مع انغلاقها.
| الآفة | المكان والصفة |
|---|---|
| تضيق الصمام الرئوي | نفخة قذف على الحافة القصية اليسرى العلوية؛ نقرة قذف تخف أو تختفي مع الشهيق |
| تضيق الصمام الأبهري | نفخة قذف خشنة على الحافة القصية اليمنى العلوية تنتشر إلى العنق؛ نقرة قمية لا تتغير مع التنفس |
| الصمام الأبهري ثنائي الشرف | نقرة قذف؛ قد يتطور مع الوقت تضيق أو قلس أو توسع في الأبهر |
المناورات: HCM والتضيق الأبهري وتدلي الصمام التاجي
الوقوف ومناورة فالسالفا يخفضان حجم الدم في البطين الأيسر. أما القرفصاء فتزيد العود الوريدي والحمل التالي. وتميّز هذه التغيرات الانسداد الثابت من الانسداد الديناميكي.
- تدلي الصمام التاجي: نقرة في منتصف الانقباض تليها نفخة انقباضية متأخرة على القمة.
- HCM: تقود النفخة أو الإغماء الجهدي أو القصة العائلية إلى صدى القلب (والرنين القلبي إن لم يكن الصدى واضحًا)؛ ويُظهر الصدى ضخامة الحاجز، وغالبًا الحركة الأمامية الانقباضية للصمام التاجي.
- يبدأ علاج HCM بحاصر β غير موسع للأوعية (فيراباميل إن فشلت حاصرات β أو لم تُحتمل)؛ وتجنّب موسعات الأوعية والتجفاف.
- تحرَّ لدى أقارب الدرجة الأولى؛ والقريب الذي تكون نتيجته سلبية للمتغير الجيني المسبب للمرض في العائلة يمكنه إيقاف المراقبة.
| الآفة | الوقوف أو فالسالفا | القرفصاء |
|---|---|---|
| اعتلال عضلة القلب الضخامي (انسداد مخرج ديناميكي) | أعلى | أخف |
| تضيق الصمام الأبهري (انسداد ثابت) | أخف | أعلى |
| تدلي الصمام التاجي | النقرة أبكر والنفخة أطول | النقرة أبطأ والنفخة أقصر |
| نفخة ستيل | أخف | — |
النفخات الانبساطية والمستمرة
- القلس الأبهري: نفخة عالية النبرة، تناقصية في بداية الانبساط على الحافة القصية اليسرى، تُسمع أفضل والمريض جالس منحنٍ إلى الأمام في نهاية الزفير. ومن أسبابها لدى الأطفال الصمام الأبهري ثنائي الشرف وVSD مع تدلي الشرفة الأبهرية.
- PDA: نفخة مستمرة آلية في المنطقة تحت الترقوة اليسرى.
- كل نفخة انبساطية تحتاج إلى صدى القلب؛ والنفخة المستمرة الحميدة الشائعة الوحيدة هي الطنين الوريدي.
S2 وS3 وS4
- ينشطر S2 طبيعيًا مع الشهيق وينغلق مع الزفير. يوحي الانشطار الواسع الثابت بـ ASD؛ ويوحي S2 المفرد العالي بارتفاع ضغط الشريان الرئوي أو بغياب صوت الصمام الرئوي.
- S3: في بداية الانبساط، ينتج عن الامتلاء الباكر السريع لبطين مطاوع بحجم كبير من الدم. وكثيرًا ما يكون طبيعيًا لدى الأطفال والمراهقين والرياضيين، لكنه يحدث أيضًا مع زيادة الحجم وقصور القلب.
- S4: في نهاية الانبساط، ينتج عن تقلص الأذين باتجاه بطين متيبس. وهو لدى الطفل غير طبيعي عادةً (مثل HCM أو ارتفاع ضغط الدم الشديد).
أسئلة شائعة
هل تحتاج النفخة القلبية البريئة إلى تخطيط صدى القلب؟
لا. النفخة الانقباضية أو الوريدية الخفيفة مع S2 طبيعي ونبض طبيعي وطفل سليم لا تحتاج إلى صدى. اطلب الصدى عند وجود علامات خطر مثل نفخة انبساطية أو شاملة للانقباض، أو نقرة، أو الدرجة 3/6 أو أعلى، أو أعراض.
هل تزول النفخات البريئة؟
يتلاشى كثير منها مع العمر. تزول نفخة الجريان الرئوي المحيطية عادةً بنحو عمر 6 أشهر، وكثيرًا ما تتلاشى نفخة ستيل والطنين الوريدي بحلول المراهقة. وقد تبدو أعلى أثناء الحمى.
كيف تميّز الطنين الوريدي من PDA؟
اجعل الطفل يستلقي. يختفي الطنين الوريدي في الاستلقاء أو عند تدوير الرأس؛ أما نفخة PDA فتستمر.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- ACC/AAP/AHA 2014: معايير الاستخدام الملائم لتخطيط صدى القلب الأولي عبر الصدر في عيادات قلب الأطفال الخارجية (JACC)
- AHA/ACC/PACES 2024: دليل تدبير اعتلال عضلة القلب الضخامي (JACC)
- ACC/AHA 2020: دليل تدبير أمراض صمامات القلب، الملخص التنفيذي (JACC)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.