Árbol de decisión principal
Úlceras genitales: ¿dolorosas o indoloras?
Puntos clave
- Toda úlcera genital: pruebas de sífilis, VHS (NAAT/PCR de la lesión) y VIH.
- Sífilis primaria o secundaria: penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM dosis única; sin embarazo y con alergia a la penicilina: doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 14 días.
- VB: al menos 3 de 4 criterios de Amsel (flujo gris fino, pH >4.5, prueba de aminas positiva, células clave); tratar con metronidazol 500 mg dos veces al día durante 7 días, también en el embarazo.
- Tricomoniasis: flujo espumoso amarillo verdoso, cérvix en fresa; las mujeres reciben metronidazol 500 mg dos veces al día durante 7 días y se trata a las parejas.
- Tamizar cada año clamidia y gonorrea en todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años.
- Gonorrea: ceftriaxona 500 mg IM dosis única; clamidia: doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días; tratar a las parejas de los últimos 60 días.
- Las verrugas anogenitales que aparecen por primera vez en un niño mayor (por ejemplo de 4 años) requieren evaluación por abuso sexual.
Úlceras genitales: ¿dolorosas o indoloras?
Empiece por el dolor. Las úlceras dolorosas suelen ser herpes o chancroide; las indoloras son sífilis, linfogranuloma venéreo (LGV) o donovanosis. El aspecto de la úlcera solo orienta: haga pruebas de sífilis, VHS y VIH a todo adolescente con una úlcera genital.
El chancroide es un diagnóstico de exclusión. Solo es probable cuando las úlceras son dolorosas y típicas y las pruebas de sífilis y VHS son negativas.
- Recurrencias de herpes: iniciar el tratamiento en el pródromo, por ejemplo valaciclovir 500 mg dos veces al día durante 3 días.
- Recurrencias frecuentes de herpes: supresión diaria, por ejemplo valaciclovir 500 mg una vez al día.
- El VHS se excreta sin lesiones, por lo que el preservativo y la supresión reducen el riesgo para las parejas.
- Chancroide: tratar a las parejas que tuvieron relaciones con el paciente en los 10 días previos al inicio de los síntomas.
| Causa | Úlcera y ganglios | Prueba | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Virus del herpes simple | Vesículas dolorosas agrupadas que se convierten en úlceras superficiales, pueden picar; el primer episodio suele tener fiebre y ganglios dolorosos | NAAT/PCR de la lesión | Primer episodio 7–10 días: aciclovir 400 mg tres veces al día o valaciclovir 1 g dos veces al día |
| Chancroide (Haemophilus ducreyi) | Úlcera profunda, de bordes irregulares, dolorosa y con base gris; bubones dolorosos fluctuantes | Descartar sífilis y VHS | Azitromicina 1 g por vía oral dosis única o ceftriaxona 250 mg IM dosis única; aspirar o drenar los bubones fluctuantes |
| Sífilis (Treponema pallidum) | Chancro indoloro, firme y de base limpia con ganglios regionales firmes | RPR o VDRL, luego una prueba treponémica | Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM dosis única |
| LGV (Chlamydia trachomatis L1–L3) | Úlcera pequeña indolora, a menudo inadvertida, luego ganglios inguinales dolorosos y apelmazados (signo del surco); la exposición rectal causa proctocolitis | NAAT de clamidia | Doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 21 días |
| Donovanosis (Klebsiella granulomatis) | Úlcera indolora, rojo carne, friable, que sangra con facilidad; sin ganglios prominentes; rara en EE. UU. | Biopsia: cuerpos de Donovan | Azitromicina 1 g semanal o 500 mg al día durante al menos 3 semanas y hasta que cicatricen las lesiones |
Sífilis: estadios, pruebas y tratamiento
- Orden tradicional: primero una prueba no treponémica (RPR o VDRL), luego una prueba treponémica para confirmar.
- Secuencia inversa: prueba treponémica positiva pero RPR negativa → hacer una segunda prueba treponémica distinta (por ejemplo TP-PA).
- RPR o VDRL falsamente positivas: enfermedad del tejido conectivo como LES, otras infecciones, embarazo.
- Sífilis primaria, secundaria o latente precoz: penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM dosis única.
- Sin embarazo, alergia a la penicilina: doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 14 días.
- Embarazada con alergia a la penicilina: desensibilizar y luego administrar penicilina.
- Hacer prueba de VIH a todo adolescente con sífilis.
- Repetir la RPR a los 6 y 12 meses; tratar de forma presuntiva a las parejas de los últimos 90 días.
| Estadio | Momento | Hallazgos |
|---|---|---|
| Primaria | Chancro 2–3 semanas tras la exposición; cicatriza solo en 3–6 semanas | Chancro indoloro, firme y limpio con ganglios regionales |
| Secundaria | 4–10 semanas después del chancro | Máculas rojo parduscas no pruriginosas, incluso en palmas y plantas; también condilomas planos, placas mucosas, ganglios |
| Latente | Tras ceder los signos secundarios | Sin signos; solo serología positiva |
| Terciaria | Años después | Gomas, aortitis, tabes dorsal (degeneración de los cordones posteriores) |
| Neurosífilis | Cualquier estadio | Afectación de pares craneales, ojo u oído, meningitis; mayor riesgo con VIH avanzado |
Flujo vaginal: cuatro patrones
Mida el pH vaginal y observe un examen en fresco, y envíe también NAAT de gonorrea y clamidia, porque la cervicitis también puede causar flujo.
La flora vaginal normal está dominada por especies de Lactobacillus, que mantienen el pH por debajo de 4.5. En la vaginosis bacteriana (VB) los lactobacilos son sustituidos por Gardnerella vaginalis y anaerobios.
- Criterios de Amsel para VB (se necesitan al menos 3 de 4): flujo fino homogéneo, pH >4.5, prueba de aminas positiva, células clave.
- Las células clave son células epiteliales vaginales cubiertas de bacterias adheridas.
- Adolescente embarazada con VB sintomática: tratar con metronidazol, 500 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días o gel vaginal.
| Patrón | Flujo y signos | pH y microscopía | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Leucorrea fisiológica | Blanco, fino, sin olor ni picor; empieza 6–12 meses antes de la menarquia | pH <4.5; células epiteliales, lactobacilos | Tranquilizar |
| Vaginosis bacteriana | Fino, gris, homogéneo, olor a pescado | pH >4.5; células clave; prueba de aminas positiva | Metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días (también en el embarazo) o metronidazol en gel vaginal |
| Tricomoniasis | Espumoso, amarillo verdoso, maloliente; picor e irritación; cérvix en fresa | pH >4.5; tricomonas móviles; la NAAT es la mejor prueba | Mujeres: metronidazol 500 mg dos veces al día durante 7 días; tratar a las parejas |
| Cándida | Blanco espeso "como requesón"; picor | pH <4.5; seudohifas con KOH | Fluconazol 150 mg por vía oral dosis única o un azol tópico |
Tricomoniasis
Trichomonas vaginalis causa un flujo espumoso, maloliente y amarillo verdoso con irritación vulvar. El cérvix en fresa está formado por hemorragias puntiformes en el cuello uterino. La NAAT es la prueba más sensible; el examen en fresco no detecta muchos casos.
- Mujeres: metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días.
- Hombres: metronidazol 2 g por vía oral dosis única.
- Tratar también a las parejas sexuales para evitar la reinfección; evitar relaciones hasta que ambos estén tratados y sin síntomas.
- Repetir la prueba en las mujeres unos 3 meses después del tratamiento porque la reinfección es frecuente.
Tamizaje de ITS en adolescentes
La mayoría de las infecciones por clamidia y gonorrea en mujeres jóvenes no causan síntomas. Sin tratamiento, pueden provocar enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), embarazo ectópico, dolor pélvico crónico e infertilidad.
- Mujeres sexualmente activas menores de 25 años: NAAT de clamidia y gonorrea cada año (orina o hisopado vaginal).
- VIH: hacer la prueba a todo adolescente al menos una vez, entre los 15 y los 21 años; el USPSTF tamiza a todas las personas de 15–65 años, y antes si hay riesgo.
- Primer tamizaje de cáncer de cuello uterino (Papanicolaou): a los 21 años, sea cual sea la historia sexual.
- Ingreso en centro de detención juvenil: pruebas de exclusión voluntaria para clamidia, gonorrea, tricomonas y VIH; hepatitis B y C según indicación; sífilis según las tasas locales.
- Tras tratar clamidia, gonorrea o tricomonas, repetir la prueba unos 3 meses después.
- La PEP con doxiciclina (200 mg dentro de 72 horas tras la relación) se ofrece a hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero que tuvieron sífilis, clamidia o gonorrea en los últimos 12 meses.
Uretritis, gonorrea y clamidia
- Tinción de Gram de la secreción uretral con diplococos gramnegativos intracelulares → uretritis gonocócica.
- Leucocitos sin microorganismos → uretritis no gonocócica; la causa clásica es Chlamydia trachomatis.
- Gonorrea: ceftriaxona 500 mg IM dosis única (1 g si pesa 150 kg o más); añadir doxiciclina si no se ha descartado clamidia.
- Clamidia: doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días.
- Tratar a todas las parejas de los últimos 60 días; la terapia acelerada de la pareja (dar al paciente el medicamento para la pareja) es una opción donde esté permitida.
- Epididimitis en un adolescente que solo tiene sexo vaginal insertivo: ceftriaxona 500 mg IM dosis única más doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 10 días.
- Infección gonocócica diseminada (síndrome artritis–dermatitis): fiebre, poliartralgia migratoria, tenosinovitis de muñeca y unas pocas pústulas en las manos.
- En la IGD, identificar el microorganismo con NAAT de sitios mucosos (uretra, cuello uterino, recto, faringe) más hemocultivos y cultivo de líquido articular; tratar con ceftriaxona 1 g IV o IM al día durante al menos 7 días en total.
Verrugas anogenitales y ladillas
- Los tipos 6 y 11 del VPH causan cerca del 90% de las verrugas genitales; los tipos 16 y 18 causan la mayoría de los cánceres de cuello uterino.
- La vacuna contra el VPH es de rutina a los 11–12 años y puede iniciarse a los 9.
- Las verrugas que aparecen por primera vez antes de los 2 años aproximadamente en un niño cuya madre tenía VPH son muy probablemente perinatales (verticales).
- Las verrugas que aparecen por primera vez en un niño mayor, por ejemplo de 4 años, requieren evaluación por abuso sexual por un especialista en maltrato infantil.
- Ladillas (pediculosis del pubis): picor púbico, con pequeñas máculas gris azuladas (máculas cerúleas) en la parte baja del abdomen y los muslos.
- Tratar las ladillas con permetrina crema al 1% en enjuague o piretrinas con butóxido de piperonilo, retiradas tras 10 minutos; tratar a las parejas del último mes y hacer pruebas de otras ITS.
Preguntas frecuentes
¿Cómo se distingue la VB de la tricomoniasis?
Ambas tienen pH mayor de 4.5. La VB da un flujo gris fino con olor a pescado, células clave y prueba de aminas positiva; la tricomoniasis da un flujo espumoso amarillo verdoso, irritación, cérvix en fresa y tricomonas móviles o NAAT positiva.
¿Cuál es el tratamiento de la sífilis primaria?
Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM dosis única. Las pacientes no embarazadas con alergia a la penicilina pueden tomar doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 14 días; las embarazadas se desensibilizan y reciben penicilina.
¿Con qué frecuencia deben tamizarse para clamidia los adolescentes sexualmente activos?
Cada año en las mujeres sexualmente activas menores de 25 años, y de nuevo unos 3 meses después de cualquier infección tratada.
Estudiar este tema
Fuentes
- CDC: Guías de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, 2021 (MMWR Recomm Rep)
- USPSTF 2021: Tamizaje de clamidia y gonorrea (JAMA)
- CDC 2024: Profilaxis posexposición con doxiciclina para prevenir ITS bacterianas (MMWR Recomm Rep)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.