Árbol de decisión principal
Soplo en un niño sano: ¿inocente o no?
Puntos clave
- Los soplos inocentes son suaves (grado 1–2/6), sistólicos o venosos, con S2 normal y sin síntomas: no requieren ecocardiograma.
- Soplos holosistólicos, diastólicos, ásperos o de grado ≥3/6, un clic, un S2 anormal o síntomas → ecocardiograma y cardiología.
- Soplo de Still: musical o vibratorio en el borde esternal inferior izquierdo, más intenso en decúbito supino, más suave de pie; máximo a los 3–6 años.
- Zumbido venoso: continuo bajo las clavículas, desaparece al acostarse o girar la cabeza; el soplo de la PCA persiste en decúbito supino.
- El soplo de una CIV pequeña suele aparecer 2–6 semanas después del nacimiento, cuando cae la resistencia vascular pulmonar.
- Ponerse de pie o Valsalva hace más intenso el soplo de la MCH y más suave el de la EA; la posición en cuclillas hace lo contrario.
- El S3 puede ser normal en un niño sano; el S4 suele ser anormal (ventrículo rígido).
¿Inocente o patológico?
Ausculte con el niño en decúbito supino y luego de pie. Un soplo inocente es suave, corto y sistólico (o venoso), el segundo ruido se desdobla normalmente y el niño está bien. Explique a la familia que el corazón es normal; no se necesita ningún estudio.
El soplo de Still es el soplo inocente más frecuente. Es un sonido mesosistólico de tono bajo, musical o vibratorio ("cuerda que vibra"), en el borde esternal inferior izquierdo, habitualmente en niños de 3–6 años. Es más intenso en decúbito supino y se suaviza cuando el niño se sienta o se pone de pie, y aumenta con la fiebre o el ejercicio.
- Soplo de flujo pulmonar periférico (PPS): lactante pequeño con un soplo sistólico suave que se oye en ambas axilas y en la espalda; desaparece hacia los 6 meses.
- Zumbido venoso: continuo, bajo las clavículas o en la base del cuello, desaparece en decúbito supino (ver abajo).
- Soplo de flujo pulmonar: soplo eyectivo suave en el borde esternal superior izquierdo en niños mayores y adolescentes.
| Signo de alarma | Por qué importa |
|---|---|
| Momento holosistólico o diastólico | Los soplos diastólicos nunca son inocentes |
| Grado 3/6 o mayor, o frémito | Un frémito significa grado 4/6 |
| Calidad áspera | Flujo turbulento a través de una válvula estrecha o un defecto |
| Clic de eyección | Estenosis valvular aórtica o pulmonar, o válvula aórtica bicúspide |
| S2 anormal (desdoblamiento fijo, único, intenso) | CIA, hipertensión pulmonar o enfermedad del tracto de salida |
| Más intenso de pie | Miocardiopatía hipertrófica |
| Síntomas o pulsos anormales | Mal crecimiento, sudoración con las tomas, dolor torácico o síncope de esfuerzo, pulsos femorales débiles |
¿Zumbido venoso o PCA?
Ambos son soplos continuos que se oyen bajo la clavícula, así que la posición es la prueba. El zumbido venoso proviene de la sangre que retorna por las venas yugulares; es frecuente en niños pequeños y preescolares. Desaparece cuando el niño se acuesta, gira la cabeza o se aplica una presión leve sobre la vena yugular.
El soplo de la PCA es un soplo continuo "en maquinaria" en la región infraclavicular izquierda que persiste en decúbito supino. Busque pulsos saltones y una presión de pulso amplia. El zumbido venoso no requiere estudios; una sospecha de PCA requiere un ecocardiograma.
Soplos holosistólicos: CIV e insuficiencia mitral
- CIV: soplo holosistólico áspero en el borde esternal inferior izquierdo. Los defectos pequeños suelen ser los más intensos.
- Insuficiencia mitral: soplo holosistólico (soplante) en el ápex que se irradia a la axila izquierda.
- Una CIV pequeña puede ser silente al nacer. La resistencia vascular pulmonar es alta en los primeros días; al caer en 2–6 semanas, aumenta el gradiente de presión de izquierda a derecha y aparece el soplo.
- Una CIV grande puede tener un soplo suave y presentarse a los 1–2 meses con insuficiencia cardíaca: respiración rápida, sudoración con las tomas y escasa ganancia de peso.
Soplos eyectivos con clic: estenosis aórtica y pulmonar
La estenosis pulmonar crítica en un recién nacido es ductus-dependiente: el lactante se vuelve más cianótico a medida que se cierra el conducto arterioso. Iniciar prostaglandina E1 (alprostadil) para reabrir el conducto y luego abrir la válvula con un balón.
La estenosis aórtica crítica también es ductus-dependiente y se presenta con choque en las primeras semanas al cerrarse el conducto.
| Lesión | Dónde y qué |
|---|---|
| Estenosis valvular pulmonar | Soplo eyectivo en el borde esternal superior izquierdo; clic de eyección que se suaviza o desaparece con la inspiración |
| Estenosis valvular aórtica | Soplo eyectivo áspero en el borde esternal superior derecho que se irradia al cuello; clic apical que no varía con la respiración |
| Válvula aórtica bicúspide | Clic de eyección; con el tiempo puede desarrollar estenosis, insuficiencia o dilatación aórtica |
Maniobras: MCH, estenosis aórtica y prolapso de la válvula mitral
Ponerse de pie y el esfuerzo de Valsalva reducen el volumen del ventrículo izquierdo. La posición en cuclillas aumenta el retorno venoso y la poscarga. Estos cambios distinguen la obstrucción fija de la obstrucción dinámica.
- Prolapso de la válvula mitral: clic mesosistólico seguido de un soplo telesistólico en el ápex.
- MCH: el soplo, el síncope de esfuerzo o el antecedente familiar llevan a un ecocardiograma (RM cardíaca si el ecocardiograma no es concluyente); el ecocardiograma muestra hipertrofia septal, a menudo con movimiento sistólico anterior de la válvula mitral.
- El tratamiento de la MCH comienza con un β-bloqueante no vasodilatador (verapamilo si los β-bloqueantes fallan o no se toleran); evitar vasodilatadores y deshidratación.
- Tamizar a los familiares de primer grado; un familiar con resultado negativo para la variante génica causal de la familia puede suspender la vigilancia.
| Lesión | De pie o Valsalva | En cuclillas |
|---|---|---|
| Miocardiopatía hipertrófica (obstrucción dinámica de la salida) | Más intenso | Más suave |
| Estenosis valvular aórtica (obstrucción fija) | Más suave | Más intenso |
| Prolapso de la válvula mitral | Clic más precoz, soplo más largo | Clic más tardío, soplo más corto |
| Soplo de Still | Más suave | — |
Soplos diastólicos y continuos
- Insuficiencia aórtica: soplo protodiastólico decreciente de tono alto en el borde esternal izquierdo, que se oye mejor con el paciente sentado inclinado hacia adelante en espiración completa. Causas en niños: válvula aórtica bicúspide y CIV con prolapso de una valva aórtica.
- PCA: soplo continuo en maquinaria en la región infraclavicular izquierda.
- Todo soplo diastólico requiere ecocardiograma; el único soplo continuo benigno frecuente es el zumbido venoso.
S2, S3 y S4
- El S2 normalmente se desdobla en la inspiración y se cierra en la espiración. Un desdoblamiento amplio y fijo sugiere CIA; un S2 único e intenso sugiere hipertensión pulmonar o ausencia del componente pulmonar.
- S3: protodiastólico, producido por el llenado rápido precoz de un ventrículo distensible con un gran volumen de sangre. Suele ser normal en niños, adolescentes y atletas, pero también aparece con sobrecarga de volumen e insuficiencia cardíaca.
- S4: telediastólico, por la contracción auricular contra un ventrículo rígido. En un niño suele ser anormal (por ejemplo, MCH o hipertensión grave).
Preguntas frecuentes
¿Un soplo cardíaco inocente necesita un ecocardiograma?
No. Un soplo sistólico suave o venoso con S2 normal, pulsos normales y un niño sano no requiere ecocardiograma. Pídalo cuando hay signos de alarma, como un soplo diastólico u holosistólico, un clic, grado 3/6 o mayor, o síntomas.
¿Los soplos inocentes desaparecen?
Muchos disminuyen con la edad. El soplo de flujo pulmonar periférico suele desaparecer hacia los 6 meses, y el soplo de Still y el zumbido venoso a menudo disminuyen en la adolescencia. Pueden oírse más intensos durante la fiebre.
¿Cómo se distingue un zumbido venoso de una PCA?
Acueste al niño. El zumbido venoso desaparece en decúbito supino o al girar la cabeza; el soplo de la PCA persiste.
Estudiar este tema
Fuentes
- ACC/AAP/AHA 2014: Criterios de uso apropiado de la ecocardiografía transtorácica inicial en cardiología pediátrica ambulatoria (JACC)
- AHA/ACC/PACES 2024: Guía para el manejo de la miocardiopatía hipertrófica (JACC)
- ACC/AHA 2020: Guía para el manejo de la valvulopatía, resumen ejecutivo (JACC)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.