مخطط القرار الرئيسي
أساسيات الجهاز المناعي وأنماط فرط الحساسية
النقاط الأساسية
- حواجز الجلد والأغشية المخاطية هي خط الدفاع الأول في المناعة الفطرية، مع البلعميات والخلايا القاتلة الطبيعية NK والمتممة.
- تقتل الخلايا التائية السامة CD8 الخلايا التي تعرض المستضد على MHC من الصنف I؛ وتتعرف الخلايا التائية المساعدة CD4 على MHC من الصنف II.
- يظهر IgM أولًا وهو خماسي؛ وIgA ثنائي إفرازي في الأغشية المخاطية وحليب الثدي؛ وIgG وحده يعبر المشيمة.
- فرط الحساسية: I = IgE على الخلايا البدينة، II = ضد موجه لسطح خلية، III = معقدات مناعية، IV = خلايا تائية، متأخر.
- داء المصل (النمط III): حمى وطفح حاك وألم مفصلي بعد 1–2 أسبوع من بروتين غريب مثل مضاد السم الخيلي.
- التهاب الأنف الأرجي: الستيروئيد القشري الأنفي هو الخط الأول؛ أوقف مضادات الهيستامين من الجيل الثاني نحو 1 أسبوع قبل اختبارات الوخز الجلدي.
- بعد حقن الأرجية (SCIT)، راقب الطفل 30 دقيقة على الأقل في عيادة يتوفر فيها الإبينفرين.
المناعة الفطرية والتكيفية
المناعة الفطرية سريعة ولا تحتاج تعرضًا سابقًا. حواجز الجلد والأغشية المخاطية جزء منها لا منفصلة عنها: فهي خط دفاعها الأول الفيزيائي والكيميائي. وخلفها تقف البلعميات والخلايا القاتلة الطبيعية (NK) والمتممة.
المناعة التكيفية أبطأ في المرة الأولى لكنها تتعلم وتتذكر. تتولى الخلايا التائية المناعة الخلوية؛ وتتحول الخلايا البائية إلى خلايا بلازمية تصنع الأضداد.
- تتعرف الخلايا التائية المساعدة CD4 على المستضد على MHC من الصنف II وتوجّه الاستجابة.
- تتعرف الخلايا التائية السامة CD8 على المستضد على MHC من الصنف I وتقتل الخلايا المصابة بالفيروسات أو الخبيثة.
- العدوى الفيروسية أو الفطرية غير المعتادة مع فشل النمو تشير إلى عيب في الخلايا التائية (خلوي).
| الضد | ما يجب تذكره |
|---|---|
| IgM | أول ضد في الاستجابة الأولية؛ يُفرز على شكل خماسي |
| IgG | ضد الذاكرة الرئيسي؛ الصنف الوحيد الذي يعبر المشيمة |
| IgA | الإفرازات المخاطية وحليب الثدي؛ ثنائي إفرازي |
| IgE | يرتبط بالخلايا البدينة والقعدات؛ الأرجية والطفيليات |
أنماط فرط الحساسية I–IV
صنّف التفاعل حسب ما يقوده: IgE، أو ضد موجه لهدف ثابت، أو معقدات مناعية جائلة، أو خلايا تائية. الأنماط من I إلى III بوساطة الأضداد، والنمط IV هو الوحيد بوساطة الخلايا.
- داء المصل: حمى وطفح حاك وألم مفصلي بعد 1–2 أسبوع من بروتين غريب، وكلاسيكيًا مضاد السم أو مضاد الذيفان الخيلي (المشتق من الخيل).
- التأخر هو الوقت اللازم لصنع الأضداد التي تشكل بعدها معقدات مع المستضد الذي لا يزال في الدم.
| النمط | الآلية | أمثلة |
|---|---|---|
| I (فوري) | يربط المستأرج جزيئات IgE على الخلايا البدينة والقعدات ربطًا متصالبًا، فتحرر الهيستامين ووسائط أخرى خلال دقائق | التأق، الشرى، التهاب الأنف الأرجي |
| II (سام للخلايا) | يرتبط الضد بمستضد على سطح الخلية أو مثبت في النسيج | فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي |
| III (معقدات مناعية) | تترسب معقدات المستضد-الضد الذوابة في النسيج وتنشّط المتممة | داء المصل، التهاب الكلية الذئبي |
| IV (متأخر) | التهاب بوساطة الخلايا التائية على مدى 48–72 ساعة | التهاب الجلد التماسي، اختبار التوبركولين الجلدي |
التهاب الأنف الأرجي: التعرف عليه
فكّر في التهاب الأنف الأرجي عند طفل لديه عطاس وحكة في الأنف والعينين وسيلان أنفي رائق واحتقان، إما موسميًا أو على مدار السنة. بالفحص يكون الغشاء المخاطي الأنفي شاحبًا أو مزرقًا ومتوذمًا.
- الهالات الأرجية: جلد داكن منتفخ تحت العينين بسبب الاحتقان الوريدي.
- خطوط ديني-مورغان: طيات إضافية تحت الجفنين السفليين.
- تجعد أنفي معترض من فرك الأنف المتكرر نحو الأعلى (التحية الأرجية).
- التنفس الفموي المزمن: حنك عالي التقوس، ووجه طويل ضيق، وسوء إطباق الأسنان، وتراجع الفك السفلي.
- متلازمة الأرجية الفموية: أرجية حبوب الطلع مع حكة في الفم أو الشفتين خلال دقائق من تناول الفواكه أو الخضار النيئة؛ تُتحمَّل الأشكال المطهوة والتفاعلات الجهازية نادرة.
تأكيد المحرّضات
التشخيص سريري. يؤكد الاختبار المستنشقات المهمة عند التخطيط للتجنب أو العلاج المناعي، أو عند فشل العلاج التجريبي. واختبار الأرجية الغذائية الروتيني ليس جزءًا من استقصاء التهاب الأنف.
- IgE النوعي للمستأرجات في المصل تجاه المستنشقات البيئية (عث الغبار، حبوب الطلع، العفن، وبر الحيوانات الأليفة)، أو اختبار الوخز الجلدي.
- تُضعف مضادات الهيستامين انتبار الاختبار الجلدي: أوقف مضادات الهيستامين H1 من الجيل الثاني مثل السيتيريزين نحو 1 أسبوع قبله.
- أوقف مضادات الهيستامين H1 من الجيل الأول وحاصرات H2 قبل 48 ساعة.
- الطفل الذي تناول السيتيريزين قبل 3 أيام لا يُجرى له اختبار جلدي اليوم؛ أعد تحديد الموعد أو استخدم IgE المصلي.
العلاج: التصعيد التدريجي
- الخط الأول لالتهاب الأنف الأرجي المستمر: ستيروئيد قشري أنفي مثل الفلوتيكازون، يُستخدم يوميًا.
- أضف أو استخدم مضاد هيستامين فمويًا من الجيل الثاني (سيتيريزين، لوراتادين، فيكسوفينادين) للحكة والعطاس؛ ومضاد الهيستامين الأنفي مع الستيروئيد الأنفي أفضل من كل منهما وحده.
- المونتيلوكاست فقط عند فشل العلاجات الأخرى أو عدم تحمّلها: يحمل تحذيرًا مؤطرًا من FDA بشأن تأثيرات عصبية نفسية مثل الهياج والكوابيس والأفكار الانتحارية.
- تجنّب الشوط الطويلة من مزيلات الاحتقان الموضعية (الاحتقان الارتدادي) ولا تستخدم أبدًا حقن الستيروئيدات القشرية المديدة.
العلاج المناعي بالمستأرجات
العلاج المناعي هو العلاج الوحيد الذي يغيّر الاستجابة الأرجية نفسها. اعرضه عندما تستمر الأعراض رغم الأدوية ويؤكد الاختبار المحرّض. ويُعطى على شكل أقراص تحت اللسان (SLIT) أو حقن (SCIT).
| أقراص تحت اللسان (SLIT) | الحقن (SCIT) | |
|---|---|---|
| المستأرجات | حبوب طلع الأعشاب، الرجيد القصير، عث الغبار | مستأرجات مستنشقة كثيرة، تُمزج حسب المريض |
| مكان الإعطاء | الجرعة الأولى في العيادة، والجرعات اللاحقة في المنزل؛ صِف حاقنة إبينفرين ذاتية | كل جرعة في عيادة طبية |
| الآثار الجانبية الشائعة | حكة أو تورم في الفم والحلق، اضطراب هضمي | تورم وحكة موضعيان في مكان الحقن |
| خطوة الأمان | توقف واتصل عند تورم الحلق أو صعوبة البلع أو التنفس | راقب 30 دقيقة على الأقل مع توفر الإبينفرين؛ والمعالجة المسبقة بمضاد هيستامين فموي تقلل التفاعلات الموضعية |
متى تشير العدوى إلى عيب مناعي
معظم الأطفال المصابين بنزلات برد متكررة طبيعيون. ابحث عن خطأ خلقي في المناعة عندما تكون العدوى كثيرة جدًا أو شديدة جدًا أو غير معتادة جدًا أو صعبة الشفاء جدًا.
- 2 أو أكثر من ذات الرئة، أو 4 أو أكثر من التهابات الأذن، في سنة واحدة.
- الحاجة إلى مضادات حيوية وريدية لشفاء العدوى.
- خراجات عميقة في الجلد أو الأعضاء.
- سلاق مستمر (داء المبيضات) بعد عمر 1 سنة.
- ذات رئة بالعقديات من المجموعة B بعد عمر 3 أشهر، أو متعضيات غير معتادة أخرى.
- فشل النمو، أو قصة عائلية لعوز مناعي.
- الاختبارات الأولى: تعداد دم كامل مع الصيغة، وقياس كمي لـ IgG وIgA وIgM؛ ثم عيارات أضداد اللقاحات ومجموعات الخلايا اللمفاوية والمتممة (CH50، AH50) حسب النمط.
أسئلة شائعة
ما الفرق بين فرط الحساسية من النمط III والنمط IV؟
ينجم النمط III عن معقدات المستضد-الضد التي تترسب في النسيج وتنشّط المتممة، كما في داء المصل. وينجم النمط IV عن الخلايا التائية ويظهر بعد 48–72 ساعة من التعرض، كما في التهاب الجلد التماسي أو اختبار السل الجلدي الإيجابي.
كم يجب إيقاف السيتيريزين قبل اختبار الأرجية الجلدي؟
نحو 1 أسبوع. ويجب إيقاف مضادات الهيستامين من الجيل الأول وحاصرات H2 مدة 48 ساعة.
ما العلاج الأول لالتهاب الأنف الأرجي عند الأطفال؟
ستيروئيد قشري أنفي يومي مثل الفلوتيكازون. ويمكن إضافة مضاد هيستامين من الجيل الثاني؛ ويُحتفظ بالمونتيلوكاست لحالات فشل العلاجات الأخرى.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- AAAAI/ACAAI 2020: التهاب الأنف 2020، تحديث الدليل العملي (J Allergy Clin Immunol)
- AAAAI/ACAAI 2017: العلاج المناعي تحت اللسان، تحديث مركّز للدليل العملي (Ann Allergy Asthma Immunol)
- AAAAI/ACAAI 2011: العلاج المناعي بالمستأرجات، التحديث الثالث للدليل العملي (J Allergy Clin Immunol)
- AAAAI/ACAAI/CIS 2025: الدليل العملي للأخطاء الخلقية في المناعة (Ann Allergy Asthma Immunol)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.