مخطط القرار الرئيسي
الألم والتهدئة الإجرائية: خطّط ثم اختر العمق
النقاط الأساسية
- يُحدَّد عمق التهدئة باستجابة الطفل: خفيفة (استجابة طبيعية للصوت)، متوسطة (استجابة هادفة للصوت أو اللمس الخفيف)، عميقة (فقط للمنبهات المتكررة أو المؤلمة)، تخدير عام (لا استجابة للألم).
- التهدئة العميقة: قياس مستمر لتشبع الأكسجين النبضي وتخطيط ثاني أكسيد الكربون وتخطيط القلب ECG، مع العلامات الحيوية كل 5 دقائق على الأقل.
- مع الأكسجين الإضافي قد يبقى SpO2 طبيعيًا بينما تفشل التهوية؛ ويكشف تخطيط ثاني أكسيد الكربون انقطاع النفس أبكر.
- انقطاع النفس أثناء التهدئة: رفع الذقن أو دفع الفك، ثم التهوية بالكيس والقناع.
- الكيتامين (مضاد لمستقبلات NMDA) يُحدث انفصالًا مع تسكين ويحافظ على منعكسات المجرى الهوائي والتنفس؛ يرتفع ضغط الدم؛ والقيء شائع.
- البروبوفول يسبب انقطاع النفس وانخفاض الضغط وبطء القلب ولا يعطي تسكينًا.
- الباراسيتامول 15 mg/kg كل 6 ساعات (الحد الأقصى 75 mg/kg/day)؛ الإيبوبروفين 10 mg/kg كل 6–8 ساعات من عمر 6 أشهر (الحد الأقصى 40 mg/kg/day).
الخطوة 1: خطط للتسكين وتخفيف القلق كلٌّ على حدة
تخفيف القلق لا يعالج الألم. الطفل الذي تُجرى له خزعة نقي العظم تحت تخفيف قلق خفيف ما زال يحتاج خطة حقيقية للألم، مثل مخدر موضعي مع مسكن جهازي أو تهدئة أعمق.
- الإجراءات غير الدوائية أولًا للألم الخفيف: الثلج، الرفع، الإلهاء، والتحضير واللعب مع أخصائي حياة الطفل.
- الباراسيتامول 15 mg/kg فمويًا كل 6 ساعات، الحد الأقصى 75 mg/kg/day.
- الإيبوبروفين 10 mg/kg فمويًا كل 6–8 ساعات للأطفال بعمر 6 أشهر فما فوق، الحد الأقصى 40 mg/kg/day.
- كريم EMLA (ليدوكائين 2.5% + بريلوكائين 2.5%) على جلد سليم قبل بزل الوريد بـ 1 ساعة على الأقل، تحت ضماد كاتم.
| EMLA عند الرضع وصغار الأطفال | ما يجب التحقق منه |
|---|---|
| الخطر | ميتهيموغلوبينية الدم بسبب البريلوكائين، وأعلاها عند صغار الرضع |
| قبل الوضع | العمر وعمر الحمل، الوزن، الجرعة بالغرامات، مساحة الجلد، مدة التماس |
| التداخلات | أدوية أخرى تسبب ميتهيموغلوبينية الدم (مثل السلفوناميدات، النترات، الدابسون) |
قبل التهدئة
- قيّم المجرى الهوائي والأمراض المرافقة. انقطاع النفس الانسدادي النومي، أو مجرى هوائي صعب، أو السمنة أو مرض عصبي عضلي → استشر التخدير بشأن التهدئة في الطوارئ مقابل غرفة العمليات.
- تحقق من حالة الصيام ووازن بين إلحاح الإجراء وخطر الاستنشاق.
- جهّز طاقمًا مدربًا للمراقبة والإنقاذ، والشفط، والأكسجين، وأدوات المجرى الهوائي قبل البدء؛ لا ينبغي المضي في تهدئة متوسطة أو عميقة من دونها.
- التهدئة طيف متصل: يجب أن يكون الفريق قادرًا على إنقاذ طفل من مستوى أعمق بدرجة واحدة مما هو مقصود.
اختيار الدواء
- الكيتامين الوريدي مناسب لإجراء مؤلم قصير في الطوارئ حين يُراد الحفاظ على التنفس ومنعكسات المجرى الهوائي.
- البورفيرية الحادة ليست مضاد استطباب مطلقًا للبروبوفول: قوائم أدوية البورفيرية تصنفه مقبولًا.
- تأخر النمو وحده لا يجعل أكسيد النيتروز الخيار الصحيح؛ تحقق من تحمل القناع والتنفس الأنفي والتعاون ونوع الإجراء.
| الدواء | التأثيرات الرئيسية | ما يجب مراقبته |
|---|---|---|
| الكيتامين | مضاد لمستقبلات NMDA؛ انفصال مع تسكين؛ تبقى منعكسات المجرى الهوائي والتنفس عادةً؛ يرتفع ضغط الدم ونظم القلب | القيء (قد يقلله الأوندانسيترون)، هياج الإفاقة، تشنج الحنجرة |
| البروبوفول | تهدئة وإفاقة سريعتان؛ لا تسكين | انقطاع النفس، تثبيط التنفس، انخفاض الضغط، بطء القلب |
| الميدازولام | تخفيف القلق وفقدان الذاكرة فقط | تثبيط التنفس مع الأفيونات |
| أكسيد النيتروز | تخفيف القلق مع تسكين خفيف؛ بدء وزوال سريعان | يحتاج طفلًا متعاونًا يتحمل القناع ويتنفس من الأنف |
التهدئة الخفيفة
- يستجيب الطفل استجابة طبيعية للصوت؛ التنفس والدوران غير متأثرين.
- المراقبة: الملاحظة مع فحوص متقطعة لمستوى التهدئة.
- أكسيد النيتروز بتركيز 50% أو أقل في الأكسجين، دون أي مهدئ أو أفيون آخر، عند طفل سليم فيما عدا ذلك يُعد تهدئة خفيفة.
التهدئة المتوسطة
- يستجيب الطفل استجابة هادفة للصوت (ولو بأوامر عالية) أو للمس الخفيف ويتنفس وحده بشكل كافٍ.
- لا يحتاج المجرى الهوائي إلى أي تدخل.
- المراقبة: قياس مستمر لتشبع الأكسجين النبضي ونظم القلب، مع التوصية بتخطيط ثاني أكسيد الكربون، ومراقب مخصص يسجل العلامات الحيوية.
التهدئة العميقة والتخدير العام
- التهدئة العميقة: لا يستيقظ الطفل بسهولة ولا يستجيب استجابة هادفة إلا للمنبهات المتكررة أو المؤلمة؛ وقد يحتاج مساعدة في المجرى الهوائي أو التنفس.
- المراقبة: قياس مستمر لتشبع الأكسجين النبضي وتخطيط ثاني أكسيد الكربون وECG؛ سجّل العلامات الحيوية كل 5 دقائق على الأقل؛ ومهمة شخص واحد هي المراقبة فقط.
- مع الأكسجين الإضافي قد يبقى SpO2 طبيعيًا بينما يعاني الطفل نقص التهوية؛ ويُظهر تخطيط ثاني أكسيد الكربون انقطاع النفس أولًا.
- التخدير العام: لا استجابة حتى للألم؛ ويحتاج المجرى الهوائي والتهوية عادةً إلى دعم.
الإنقاذ والإفاقة
- احكم على العمق باستجابة الطفل، لا بالدواء أو الجرعة المعطاة.
- انقطاع النفس أو انخفاض التشبع: أوقف الدواء، ارفع الذقن أو ادفع الفك، ثم هوِّ بالكيس والقناع مع الأكسجين.
- إذا كان السبب أفيونًا فأعطِ النالوكسون؛ وللبنزوديازيبين يُعد الفلومازينيل خيارًا.
- تابع المراقبة حتى تتحقق معايير الخروج، ومنها عودة مستوى الوعي إلى ما كان عليه قبل التهدئة.
أسئلة شائعة
ما الفرق بين التهدئة المتوسطة والعميقة؟
في التهدئة المتوسطة يستجيب الطفل استجابة هادفة للصوت أو اللمس الخفيف ويتنفس وحده. في التهدئة العميقة لا يستجيب إلا للمنبهات المتكررة أو المؤلمة وقد يحتاج مساعدة في المجرى الهوائي.
لماذا يُستخدم تخطيط ثاني أكسيد الكربون أثناء التهدئة؟
لأن الطفل الذي يتلقى الأكسجين قد يحافظ على SpO2 طبيعي وهو يتنفس أقل من اللازم. يُظهر تخطيط ثاني أكسيد الكربون نقص التهوية وانقطاع النفس قبل أن ينخفض تشبع الأكسجين.
هل يوقف الكيتامين التنفس؟
عادةً لا. يحافظ الكيتامين على منعكسات المجرى الهوائي والتنفس العفوي عند معظم الأطفال، ولهذا يشيع استخدامه في الإجراءات المؤلمة القصيرة في الطوارئ، لكن على الفريق أن يبقى مستعدًا لتشنج الحنجرة أو انقطاع النفس.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- AAP/AAPD 2019: إرشادات مراقبة وتدبير مرضى الأطفال أثناء التهدئة وبعدها (Pediatrics)
- ACEP 2011: دليل الممارسة السريرية للتهدئة الانفصالية بالكيتامين في الطوارئ (Ann Emerg Med)
- AAP 2021: خدمات حياة الطفل، بيان سياسة (Pediatrics)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.