مخطط القرار الرئيسي
السكري: أكّده ثم حدّد نمطه
النقاط الأساسية
- السكري: HbA1c ≥6.5%، أو غلوكوز الصيام ≥126 mg/dL، أو OGTT بعد 2 ساعة ≥200 mg/dL، أو غلوكوز عشوائي ≥200 mg/dL مع أعراض تقليدية.
- دون أعراض، تحتاج القيمة غير الطبيعية الواحدة إلى تكرار أو اختبار ثانٍ؛ وافحص أضداد الجزر الذاتية لتحديد نمط السكري.
- نقص سكر الدم في السكري: عالج ما دون 70 mg/dL؛ فاقد الوعي في المنزل → الغلوكاغون (عضليًا أو تحت الجلد أو أنفيًا).
- DKA (ISPAD 2022): غلوكوز >200 mg/dL، وpH <7.3 أو بيكربونات <18 mmol/L، وبيتا هيدروكسي بيوتيرات ≥3 mmol/L.
- إنسولين DKA: 0.05–0.1 وحدة/kg/ساعة وريديًا، دون جرعة بلعة، يبدأ بعد 1 ساعة على الأقل من السوائل؛ صحّح نقص البوتاسيوم أولًا.
- الوذمة الدماغية في DKA: أعطِ المانيتول 0.5–1 g/kg أو المحلول الملحي 3% بمقدار 2.5–5 mL/kg قبل أي CT.
- تحري النمط 2: BMI ≥ المئين 85 مع ≥1 عامل خطر، من البلوغ أو عمر 10 سنوات، كل 3 سنوات.
التشخيص وأنماط السكري
- الطفل غير العرضي ذو النتيجة غير الطبيعية الواحدة يحتاج تكرار الاختبار أو اختبارًا ثانيًا ما لم يكن فرط سكر الدم قاطعًا.
- تظهر البيلة السكرية حين يتجاوز سكر الدم العتبة الكلوية البالغة نحو 180 mg/dL.
- النمط 1: تخريب مناعي ذاتي لخلايا بيتا. الأضداد: GAD65، الإنسولين، IA-2 وZnT8.
- يسبق الخطرُ الجيني والفقدانُ المناعي الذاتي التدريجي لخلايا بيتا ظهورَ الأعراض، التي قد لا تدوم إلا أسابيع. وجود ضدين أو أكثر من أضداد الجزر مع غلوكوز طبيعي يعني احتمالًا عاليًا للتطور إلى سكري النمط 1.
- تبلغ بداية النمط 1 ذروتها نحو عمر 4–7 سنوات وفي البلوغ الباكر (10–14 سنة). وخطر التوأم المتطابق نحو 30%.
- شهر العسل (الهدأة الجزئية): تنخفض حاجة الإنسولين بعد أسابيع من التشخيص إذ تتعافى خلايا بيتا الباقية من سمية الغلوكوز.
- النمط 2: السمنة، الشواك الأسود، البلوغ، أضداد سلبية، C-peptide طبيعي أو مرتفع؛ وتجمع عائلي أقوى من النمط 1.
- المراهق البدين الذي أحد والديه مصاب بسكري النمط 2 يحتاج مع ذلك إلى أضداد الجزر الذاتية لتصنيف فرط سكر الدم الجديد.
| الفحص | السكري | ما قبل السكري |
|---|---|---|
| HbA1c | ≥6.5% | 5.7–6.4% |
| غلوكوز البلازما على الصيام | ≥126 mg/dL | 100–125 mg/dL |
| غلوكوز OGTT بعد 2 ساعة | ≥200 mg/dL | 140–199 mg/dL |
| غلوكوز عشوائي مع بوال وعطاش ونقص وزن | ≥200 mg/dL (تكفي قيمة واحدة) | — |
سكري النمط 2: التحري والعلاج الأولي
- تحرَّ اليافعين ذوي BMI ≥ المئين 85 مع 1 عامل خطر على الأقل (قصة عائلية، سكري حملي عند الأم، عرق عالي الخطورة، علامات مقاومة الإنسولين مثل الشواك الأسود)، من البلوغ أو عمر 10 سنوات، أيهما أسبق.
- اختبارات التحري: HbA1c أو غلوكوز الصيام أو OGTT؛ تُكرر كل 3 سنوات على الأقل.
- سكري نمط 2 جديد مع HbA1c أقل من 8.5% ودون حماض: الميتفورمين (إن سمحت وظيفة الكلية) مع تعديل نمط الحياة.
- HbA1c بنسبة 8.5% أو أكثر دون حماض: إنسولين قاعدي ريثما يُبدأ الميتفورمين وتُعاير جرعته.
- الحماض الكيتوني: يُعالج بوصفه DKA بالإنسولين الوريدي.
- عدم بلوغ الهدف على الميتفورمين: أضف ناهضًا لمستقبلات GLP-1 (معتمد من عمر 10 سنوات).
- ابحث عن مشكلات استقلابية أخرى: مرض الكبد الدهني، ارتفاع الضغط، اضطراب شحوم الدم، مرض الكلى.
أنواع الإنسولين وأنظمته وتعديل الجرعة
- النظام المفضل في النمط 1: قاعدي–بلعي (طويل التأثير مع سريع التأثير مع الوجبات)؛ والإيتاء الآلي للإنسولين (مضخة مع CGM) حين يكون ممكنًا.
- يشكل الإنسولين القاعدي غالبًا نحو 30–50% من الجرعة اليومية الكلية، بشكل فردي.
- قد تتراكم جرعات التصحيح المتكررة بالإنسولين سريع التأثير لأن الإنسولين السابق ما زال فعالًا، فتسبب نقص سكر دم متأخرًا.
- قبل رفع الجرعات، تحقق من الجرعات المعطاة فعلًا والجرعات الفائتة والحسابات والطعام والنشاط ونمط الغلوكوز.
- الأنماط: قراءات الصيام والليل توجه الإنسولين القاعدي؛ ارتفاع الغلوكوز قبل الغداء يوحي بجرعة إفطار غير كافية؛ وتكرر انخفاضه عند النوم يوحي بجرعة عشاء زائدة.
- غلوكوز ليلي طبيعي يرتفع قبل الإفطار دون انخفاض سابق: ظاهرة الفجر.
- لا ينبغي أن يُطبق تصحيح النهار تلقائيًا على الارتفاعات الليلية: فالحساسية والإنسولين الفعال والأهداف مختلفة.
- التمرين الطويل على المضخة: خفض مؤقت للمعدل القاعدي بنحو 50% (حتى 80%)، يبدأ قبل 60–90 دقيقة؛ ولا يُفصل الجهاز أكثر من نحو 1–2 ساعة. غلوكوز فوق 250 mg/dL قبل التمرين: افحص الكيتونات أولًا.
| النوع | أمثلة (الاسم التجاري) | الدور |
|---|---|---|
| سريع التأثير | ليسبرو (Humalog)، أسبارت (NovoLog) | جرعات الوجبات وتصحيح ارتفاع الغلوكوز |
| قصير التأثير | الإنسولين البشري النظامي (Humulin R، Novolin R) | الإنسولين النظامي U-100 هو الإنسولين الوريدي المعتاد في DKA |
| طويل التأثير | غلارجين U-100 (Lantus) | إنسولين قاعدي (خلفي)، تحت الجلد مرة يوميًا |
نقص سكر الدم
- عالج الغلوكوز الأقل من 70 mg/dL.
- طفل واعٍ يستطيع البلع: كربوهيدرات سريعة المفعول، وأعِد القياس بعد 15 دقيقة، وكرر إن بقي منخفضًا.
- عاجز عن الأكل أو الشرب، أو في نوبة، أو فاقد الوعي في المنزل: غلوكاغون عضليًا أو تحت الجلد (0.5 mg دون 25 kg، و1 mg عند 25 kg أو أكثر) أو غلوكاغون أنفي 3 mg؛ وضعه في وضعية الإفاقة.
- يجب أن يتوفر الغلوكاغون في المنزل والمدرسة لكل طفل مصاب بسكري النمط 1.
- مع وجود خط وريدي: دكستروز 10% بمقدار 2 mL/kg (0.2 g/kg)؛ و2.5 mL/kg تعطي 250 mg/kg. أعِد قياس الغلوكوز بعد 15 دقيقة.
- نقص سكر دم غير مفسر مع إنسولين مرتفع: C-peptide منخفض مع الإنسولين المحقون ومرتفع مع الإنسولين الداخلي (ورم الإنسولين، السلفونيل يوريا). C-peptide مرتفع → أرسل تحري السلفونيل يوريا.
أيام المرض والستيرويدات
- افحص الغلوكوز كل 1–2 ساعة وافحص الكيتونات (في الدم أو البول).
- لا توقف الإنسولين القاعدي أبدًا؛ كثيرًا ما يرفع المرض حاجة الإنسولين، لكن اتبع خطة أيام المرض الخاصة بالطفل بدل نسبة ثابتة للجميع.
- قيء مع غلوكوز أقل من 70 mg/dL عند طفل واعٍ: جرعة صغيرة من الغلوكاغون تحت الجلد في المنزل.
- الغلوكوز الأقل من 400–500 mg/dL ليس دليلًا على الأمان: قيّم الكيتونات والأعراض والإماهة وإيتاء الإنسولين.
- لا تعطي المضخة إلا الإنسولين سريع التأثير، لذا قد يؤدي انسداد الطقم أو انفصاله إلى DKA خلال ساعات: افحص الموضع والأنبوب والكيتونات واستخدم الأقلام الاحتياطية.
- ترفع الغلوكوكورتيكويدات حاجة الإنسولين؛ ومع تخفيض جرعة الستيرويد تنخفض حاجة الإنسولين ويرتفع خطر نقص سكر الدم.
الحماض الكيتوني السكري والوذمة الدماغية
DKA (ISPAD 2022) هو غلوكوز أعلى من 200 mg/dL، وpH وريدي أقل من 7.3 أو بيكربونات أقل من 18 mmol/L، وكيتوزية (بيتا هيدروكسي بيوتيرات الدم ≥3 mmol/L أو كيتونات بولية متوسطة إلى كبيرة). يطرح تنفس كوسماول العميق السريع CO₂ لمعاوضة الحماض. كثرة الكريات البيض شائعة بسبب الشدة ولا تعني بحد ذاتها وجود عدوى.
- استهدف انخفاضًا تدريجيًا في الغلوكوز (ISPAD: نحو 2–5 mmol/L، أي تقريبًا 36–90 mg/dL، في الساعة).
- انخفاض الصوديوم المقيس تمديدي: يسحب فرط سكر الدم الماء من الخلايا. الصوديوم المصحح = Na المقيس + 1.6 × [(الغلوكوز − 100) ÷ 100]. ويجب أن يرتفع الصوديوم المقيس مع انخفاض الغلوكوز.
- تابع بيتا هيدروكسي بيوتيرات الدم بدل كيتونات البول: فهو الكيتون الجائل الرئيسي ويعكس التعافي مباشرة.
- السوائل التي لا تحتوي إلا كلوريد البوتاسيوم تضيف الكلوريد: قد يبطئ الحماض فرط الكلوريد ارتفاع البيكربونات؛ قسّم البوتاسيوم بين الكلوريد والفوسفات أو الأسيتات.
- انتقل إلى الإنسولين تحت الجلد حين يزول الحماض ويستطيع الطفل الأكل، وعادةً عند وجبة. أعطِ الإنسولين تحت الجلد قبل إيقاف التسريب الوريدي كي لا تنقطع تغطية الإنسولين؛ وتعتمد مدة التداخل على المستحضر. صِف إنسولينًا قاعديًا مع جرعات الوجبات والتصحيح.
- الوذمة الدماغية: تحدث عادةً خلال أول 12 ساعة من العلاج، وغالبًا بعد تحسن أولي.
- عوامل الخطر عند التظاهر: صغر العمر، سكري حديث البدء، حماض شديد، انخفاض pCO₂ (تقبض الأوعية الدماغية ونقص التروية)، ارتفاع BUN، والعلاج بالبيكربونات.
- علامات الإنذار: الصداع، تدهور الوعي، القيء المتكرر، بطء القلب خصوصًا مع ارتفاع ضغط الدم، التنفس غير الطبيعي. ارتفاع الضغط وحده ليس علامة إنذار.
- عالج فورًا: المانيتول 0.5–1 g/kg وريديًا خلال 10–15 دقيقة (يُكرر إن لم تحدث استجابة خلال 30 دقيقة إلى 2 ساعة) أو المحلول الملحي 3% بمقدار 2.5–5 mL/kg خلال 10–15 دقيقة. خفّض معدل السوائل.
- عالج أولًا ثم صوّر: لا CT إلا بعد استقرار حالة الطفل.
- إن كانت عدوى الجهاز العصبي المركزي محتملة أيضًا، فأعطِ مضادات حيوية تجريبية وأخّر البزل القطني.
| الخطوة | ما يجب فعله | السبب |
|---|---|---|
| السوائل | سائل متساوي التوتر 10–20 mL/kg خلال 20–30 دقيقة في غياب الصدمة، ثم إعادة التقييم؛ وتعويض العجز خلال 24–48 ساعة | PECARN FLUID 2018: المعدلات الأسرع أو المحلول الملحي 0.45% لم ترفع الأذية الدماغية |
| البوتاسيوم | أضف البوتاسيوم إلى السوائل؛ وإن كان منخفضًا (مثلًا 2.8 mmol/L) فعوّضه وأخّر الإنسولين | يُدخل الإنسولين البوتاسيوم والفوسفات إلى الخلايا وقد يسبب اضطرابات النظم |
| الإنسولين | إنسولين نظامي وريديًا 0.05–0.1 وحدة/kg/ساعة، دون جرعة بلعة، بعد 1 ساعة على الأقل من السوائل | جرعة البلعة تضيف خطرًا دون فائدة |
| الدكستروز | أضف الدكستروز حين ينخفض الغلوكوز إلى نحو 250–300 mg/dL؛ وأبقِ الإنسولين مستمرًا | ما زال الإنسولين لازمًا لإزالة الكيتونات |
| البيكربونات | ليست روتينية | لا فائدة منها وترتبط بالوذمة الدماغية |
الأهداف وتحري المضاعفات في سكري النمط 1
- هدف HbA1c: أقل من 7% لمعظم الأطفال، بشكل فردي؛ وأقل من 6.5% حين يمكن بلوغه بأمان.
- فسّر فحوص الدرق المأخوذة أثناء DKA الشديد بحذر: فالمرض الحاد يغيرها.
- اللقاحات: السكري حالة خطر للمكورات الرئوية، لكن PPSV23 ليس تلقائيًا؛ اختر بحسب العمر والخطر والجرعات السابقة، ومنها PCV20. أعطِ لقاح الإنفلونزا سنويًا.
| التحري | الفحص | التوقيت (ADA 2026) |
|---|---|---|
| الداء البطني | tTG-IgA مع IgA الكلي | بعد التشخيص بقليل، وخلال 2 سنة وعند 5 سنوات؛ وفي أي وقت عند وجود أعراض |
| مرض الدرق | TSH (مع أضداد الدرق) | بعد التشخيص بقليل حين يستقر الغلوكوز، ثم كل 1–2 سنة |
| الكلية | نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في عينة بول عشوائية، ويُفضل بول الصباح الأول | سنويًا من البلوغ أو عمر فوق 10 سنوات، متى دام السكري 5 سنوات |
| العينان | فحص الشبكية مع توسيع الحدقة | بعد 3–5 سنوات من السكري متى بلغ العمر ≥11 سنة أو بدأ البلوغ؛ ثم كل 2 سنة تقريبًا |
| ضغط الدم | قياس الضغط | في كل زيارة |
أسئلة شائعة
ما مستوى الغلوكوز الذي يُعرّف DKA عند الأطفال؟
غلوكوز أعلى من 200 mg/dL مع pH وريدي أقل من 7.3 أو بيكربونات أقل من 18 mmol/L، وكيتوزية مع بيتا هيدروكسي بيوتيرات 3 mmol/L أو أكثر (ISPAD 2022).
هل يُعطى الإنسولين بجرعة بلعة في DKA عند الأطفال؟
لا. ابدأ تسريبًا وريديًا بمعدل 0.05–0.1 وحدة/kg/ساعة دون جرعة بلعة، بعد 1 ساعة على الأقل من العلاج بالسوائل وبعد فحص البوتاسيوم.
متى يُتحرى الأطفال عن سكري النمط 2؟
من البلوغ أو عمر 10 سنوات، أيهما أسبق، إذا كان BMI عند المئين 85 أو فوقه مع عامل خطر واحد على الأقل؛ ويُكرر كل 3 سنوات على الأقل.
ما جرعة الغلوكاغون لطفل مصاب بنقص سكر دم شديد؟
0.5 mg عضليًا أو تحت الجلد دون 25 kg و1 mg عند 25 kg أو أكثر، أو غلوكاغون أنفي 3 mg.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- ADA 2026: الأطفال والمراهقون، معايير الرعاية في السكري (Diabetes Care)
- ISPAD 2022: الحماض الكيتوني السكري والحالة المفرطة الأسمولية بفرط سكر الدم (Pediatr Diabetes)
- تجربة PECARN FLUID 2018: معدلات تسريب السوائل في DKA عند الأطفال (N Engl J Med)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.