مخطط القرار الرئيسي
حديث ولادة مريض: أي طارئ استقلابي؟
النقاط الأساسية
- تظهر اضطرابات دورة اليوريا الوليدية الشديدة بعد 24–72 ساعة من بدء التغذية البروتينية: ضعف الرضاعة، خمول، قيء، تسرّع التنفس.
- النمط الكلاسيكي: أمونيا مرتفعة جدًا، غلوكوز طبيعي، قلاء تنفسي، لا حماض كيتوني، BUN منخفض.
- فرط أمونيا الدم مع حماض كيتوني بفجوة أنيونية يشير إلى حماض عضوي؛ ومع لاكتات مرتفعة يشير إلى عيب في كربوكسيلاز البيروفات أو نازعة هيدروجين البيروفات.
- سيترولين منخفض مع حمض أوروتيك مرتفع في البول = عوز OTC؛ وحمض أوروتيك منخفض أو طبيعي = عوز CPS1 أو NAGS.
- عوز OTC أشيع اضطرابات دورة اليوريا وهو مرتبط بالصبغي X؛ وقد تتظاهر الإناث الحاملات متأخرًا.
- عالج فورًا: أوقف البروتين، دكستروز وريدي عالي السعرات ± دهون، فينيل أسيتات/بنزوات الصوديوم وريديًا مع أرجينين، وغسيل الكلى إذا كانت الأمونيا مرتفعة جدًا أو لا تنخفض.
- ليش-نيهان: عوز HPRT، متنحٍ مرتبط بالصبغي X؛ يخفض الألوبيورينول حمض اليوريك لكنه لا يصلح إيذاء الذات ولا المرض العصبي.
تمييز اضطراب دورة اليوريا عند حديث ولادة مريض
يكون الرضيع سليمًا عند الولادة، ثم يضعف رضاعه ويصبح خاملًا ويتقيأ بعد بدء التغذية البروتينية، عادة عند 24–72 ساعة. التنفس السريع شائع وقد يتطور إلى اختلاجات وسبات.
تفرز الفحوص الأولى الطوارئ الاستقلابية: الأمونيا، الغلوكوز، اللاكتات، غازات الدم مع الفجوة الأنيونية، والكيتونات في البول. يعطي اضطراب دورة اليوريا أمونيا مرتفعة جدًا مع غلوكوز طبيعي وقلاء تنفسي ودون حماض كيتوني مع BUN منخفض.
- مثال: صبي بعمر 2 يوم، خامل ومتسرّع التنفس، pH لديه 7.50، غلوكوز وفجوة أنيونية طبيعيان، لا كيتونات، والأمونيا 650 µmol/L: لديه اضطراب في دورة اليوريا حتى يثبت العكس.
- لا تنتظر النتيجة الجينية عندما يكون الطفل مصابًا باعتلال دماغي مع أمونيا مرتفعة: ابدأ العلاج فورًا.
| النمط مع ارتفاع الأمونيا | فكّر في |
|---|---|
| قلاء تنفسي، غلوكوز وفجوة أنيونية طبيعيان، لا كيتونات | اضطراب دورة اليوريا |
| حماض استقلابي واضح بفجوة أنيونية مع كيتوزية | حماض عضوي |
| لاكتات مرتفعة | عيب في كربوكسيلاز البيروفات أو نازعة هيدروجين البيروفات |
| نقص سكر الدم مع كيتونات منخفضة | عيب أكسدة الأحماض الدهنية |
لماذا الأمونيا والقلاء وتورّم الدماغ
تحوّل دورة اليوريا الأمونيا إلى يوريا لتُطرح في البول. عندما يفشل أحد إنزيمات الدورة تتراكم الأمونيا ويُصنع قليل من اليوريا، فيكون BUN منخفضًا.
- تنبّه الأمونيا مركز التنفس: فرط التهوية المركزي يسبب القلاء التنفسي.
- في الخلايا النجمية تتحد الأمونيا مع الغلوتامات لتكوين الغلوتامين؛ يسحب الغلوتامين الماء إلى الداخل فتتورم الخلايا ويحدث الوذمة الدماغية.
- يصنع NAGS مركب N-أسيتيل غلوتامات الذي يُفعّل CPS1؛ ويصنع CPS1 كاربامويل فوسفات؛ ويضمّه OTC إلى الأورنيثين لتكوين السيترولين.
- يكون السيترولين منخفضًا عندما يكون الإحصار عند NAGS أو CPS1 أو OTC.
الفحوص التي تحدد العيب
في عوز OTC لا يستطيع كاربامويل فوسفات دخول الدورة، فيفيض إلى مسار البيريميدين ويكوّن حمض الأوروتيك. لهذا يفرّق حمض الأوروتيك بين عوز OTC وعوز CPS1 وNAGS عندما يكون السيترولين منخفضًا.
- أمونيا البلازما، بشكل عاجل، من عينة متدفقة بحرية تُرسل على الثلج.
- الأحماض الأمينية في البلازما: الغلوتامين مرتفع؛ والسيترولين منخفض في عوز NAGS وCPS1 وOTC.
- حمض الأوروتيك في البول: مرتفع في عوز OTC؛ منخفض أو طبيعي في عوز CPS1 وNAGS.
- الأحماض العضوية في البول: لنفي الحماض العضوي، الذي قد يرفع الأمونيا أيضًا.
- يؤكد الفحص الجيني الإنزيم المصاب، لكن العلاج لا ينتظره أبدًا.
عوز OTC مقابل عوز CPS1 أو NAGS
تشبه نوبة OTC أي نوبة شديدة لاضطراب دورة اليوريا: أمونيا مرتفعة جدًا مع قلاء تنفسي.
| الموجودة | عوز OTC | عوز CPS1 أو NAGS |
|---|---|---|
| الوراثة | مرتبط بالصبغي X؛ أشيع اضطرابات دورة اليوريا | جسمي متنحٍ |
| الغلوتامين | مرتفع | مرتفع |
| السيترولين | منخفض | منخفض |
| حمض الأوروتيك في البول | مرتفع | منخفض أو طبيعي |
| من يتظاهر | الذكور في فترة حديث الولادة؛ والإناث الحاملات غالبًا لاحقًا | الذكور والإناث، غالبًا في فترة حديث الولادة |
| دواء نوعي | لا شيء غير العلاج المعياري | عوز NAGS: حمض الكارغلوميك يعوّض N-أسيتيل غلوتامات |
العلاج الإسعافي لفرط أمونيا الدم
الأهداف هي خفض الأمونيا بسرعة، وإعطاء النيتروجين طريقًا آخر للخروج، وإيقاف الهدم. عالج في وحدة قادرة على بدء غسيل الكلى، مع إشراك اختصاصي الاستقلاب مبكرًا.
- أوقف البروتين، ولكن لمدة لا تزيد على 24–48 ساعة، لأن الجسم يبدأ بعدها بتفكيك بروتينه الذاتي.
- أعطِ دكستروزًا وريديًا عالي السعرات، مع دهون وريدية أو دونها، لإيقاف الهدم.
- فينيل أسيتات الصوديوم/بنزوات الصوديوم وريديًا: يرتبط الفينيل أسيتات بالغلوتامين والبنزوات بالغليسين؛ وكلاهما يُطرح في البول.
- أرجينين وريديًا، إذ يصبح أساسيًا عند إحصار الدورة.
- الديال الدموي إذا كانت الأمونيا مرتفعة جدًا أو لم تنخفض سريعًا بالعلاج الدوائي.
- عوز NAGS: أضف حمض الكارغلوميك.
المرض متأخر البدء والرعاية طويلة الأمد
قد تظهر العيوب الإنزيمية الجزئية، مثل عوز OTC عند أنثى حاملة، في أي عمر. فكّر في اضطراب دورة اليوريا متأخر البدء عند طفل لديه نوبات من القيء أو التخليط أو صداع شبيه بالشقيقة ويتجنب البروتين باختياره. افحص الأمونيا أثناء النوبة حين تكون مرتفعة؛ فقد تكون طبيعية بين النوبات.
- تناول بروتين مضبوط، غالبًا مع مكملات الأحماض الأمينية الأساسية.
- كاسحات النيتروجين الفموية.
- خطة طوارئ مكتوبة لأيام المرض تشمل المرض والصيام والجراحة.
داء ليش-نيهان (عوز HPRT)
ينتج داء ليش-نيهان عن عوز HPRT (هيبوزانثين-غوانين فوسفوريبوزيل ترانسفيراز)، وهو إنزيم يعيد تدوير البورينات. وهو متنحٍ مرتبط بالصبغي X، لذا يصيب الذكور.
- الطفل النموذجي: صبي لديه تأخر حركي وخلل توتر يبدأ بعضّ شفتيه وأصابعه، مع حمض يوريك مرتفع.
- يسبب فرط إنتاج حمض اليوريك حصيات كلوية من حمض اليوريك وفشلًا كلويًا والتهاب مفاصل نقرسيًا.
- يخفض الألوبيورينول حمض اليوريك ويحمي الكليتين والمفاصل.
- لا يحسّن الألوبيورينول إيذاء الذات ولا المرض العصبي.
أسئلة شائعة
ما أشيع اضطرابات دورة اليوريا؟
عوز ناقلة كاربامويل الأورنيثين (OTC). وهو مرتبط بالصبغي X، لذا يتظاهر الذكور عادة في فترة حديث الولادة، بينما قد تصاب الإناث الحاملات بنوبات أخف وأكثر تأخرًا.
لماذا تكون غازات الدم قلوية في فرط أمونيا الدم؟
تنبّه الأمونيا مركز التنفس في الدماغ. فيفرط الطفل في التهوية ويحدث قلاء تنفسي، بخلاف الحماض الاستقلابي في الحماض العضوي.
كيف نفرّق بين عوز OTC وعوز CPS1؟
في كليهما يكون الغلوتامين مرتفعًا والسيترولين منخفضًا. حمض الأوروتيك في البول مرتفع في عوز OTC ومنخفض أو طبيعي في عوز CPS1 أو NAGS.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- Häberle et al. 2019: إرشادات مقترحة لتشخيص اضطرابات دورة اليوريا وتدبيرها، المراجعة الأولى (J Inherit Metab Dis)
- GeneReviews: نظرة عامة على اضطرابات دورة اليوريا
- GeneReviews: اضطرابات HPRT1
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.