مخطط القرار الرئيسي
زرع الخلايا الجذعية: خلايا من؟
النقاط الأساسية
- الذاتي = خلايا المريض نفسه المخزنة؛ الخيفي = خلايا شخص آخر؛ المسانج = توأم متطابق.
- GVHD: تهاجم الخلايا T من المتبرع أنسجة المتلقي؛ ولا يحدث إلا بعد الزرع الخيفي.
- يستهدف GVHD الحاد الجلد والأمعاء والكبد؛ ويشبه GVHD المزمن الأمراض المناعية الذاتية (جفاف العينين والفم، تيبّس الجلد، الرئتان).
- يُفرَّق بين GVHD الحاد والمزمن بصفاتهما، وليس فقط بحد اليوم +100.
- يسبب EBV اضطراب التكاثر اللمفاوي بعد الزرع (PTLD).
- يُعاد التلقيح بعد الزرع؛ MMR والحماق عند ≥24 شهرًا فقط إذا كان المريض سليم المناعة وخاليًا من GVHD.
- متابعة الآثار المتأخرة مدى الحياة.
الزرع الخيفي: خلايا شخص آخر
تصنّف الشجرة عمليات الزرع حسب مصدر الخلايا: خلايا المريض نفسه (ذاتي)، أو خلايا توأم متطابق (مسانج)، أو خلايا شخص آخر (خيفي). والمربع المظلل هو الزرع الخيفي.
يستبدل الطعم الخيفي نقي عظم شاذًا أو فاشلًا ويجلب جهازًا مناعيًا جديدًا. وقد تهاجم الخلايا T من المتبرع أيضًا خلايا ابيضاض الدم المتبقية: تأثير الطعم حيال الابيضاض. والخلايا T نفسها من المتبرع تسبب GVHD.
- المتبرعون: أخ متوافق في HLA (الأفضل)، متبرع غير قريب متوافق، دم الحبل السري، أو متبرع نصف متطابق (يشترك في نمط فرداني HLA واحد، غالبًا أحد الوالدين).
- مصادر الخلايا الجذعية: نقي العظم، أو الدم المحيطي بعد التعبئة، أو دم الحبل السري.
- قبل الزرع، يُفرغ العلاج الكيميائي التهيئي مع الأشعة أو بدونها نقي العظم ويثبط الجهاز المناعي كي لا يُرفض الطعم.
الزرع الذاتي: خلايا المريض نفسه
في الزرع الذاتي تُجمع الخلايا الجذعية للطفل نفسه وتُجمَّد، ثم يُعطى علاج كيميائي بجرعة عالية جدًا، وتُعاد الخلايا لإنقاذ نقي العظم. ويتيح ذلك جرعات كانت ستدمر نقي العظم نهائيًا لولاه.
لا يوجد GVHD ولا تأثير الطعم حيال الابيضاض، والتعافي المناعي أسرع منه بعد الزرع الخيفي.
- الاستخدامات الرئيسية عند الأطفال: الورم الأرومي العصبي عالي الخطر، ولمفوما هودجكن الناكسة وبعض لمفومات غير هودجكن، وبعض أورام الدماغ والخلايا المنتشة.
- الطعم المسانج (توأم متطابق) يتصرف مثل الطعم الذاتي: GVHD قليل أو معدوم.
من يحتاج إلى زرع خيفي
يُستخدم الزرع الخيفي عندما تكون المشكلة في نقي العظم أو الجهاز المناعي، أو عندما يُستبعد شفاء ابيضاض الدم بالعلاج الكيميائي وحده.
- متلازمة هيرلر: إحالة مبكرة، ويُفضَّل قبل عمر 2 سنة. يكون الزرع أنجع قبل حدوث أذية عصبية غير عكوسة؛ ولا يعكس المرض العظمي الموجود أصلًا.
| المجموعة | أمثلة |
|---|---|
| الخبيثة | ALL عالي الخطر أو الناكس، ومعظم AML بعد النكس أو مع صفات عالية الخطر، ومتلازمة خلل التنسج النقوي، وJMML |
| فشل نقي العظم | فقر الدم اللاتنسجي الشديد، فقر دم فانكوني، متلازمات فشل نقي العظم الوراثية الأخرى |
| اضطرابات الكريات الحمراء | داء الكريات المنجلية، بيتا ثلاسيميا الكبرى |
| العوز المناعي | SCID، متلازمة ويسكوت–ألدريتش، الداء الحبيبومي المزمن، HLH |
| الاستقلابية | متلازمة هيرلر (MPS I)، بعض حثول المادة البيضاء |
داء الطعم حيال المضيف
في GVHD ترى الخلايا T من المتبرع أنسجة المتلقي غريبة فتهاجمها. أما العكس، أي مهاجمة الجهاز المناعي للمتلقي للطعم، فهو رفض الطعم.
يُعرَّف GVHD الحاد والمزمن بصفاتهما السريرية. يبدأ GVHD الحاد عادةً في أول 100 يوم، لكن يوجد GVHD حاد متأخر البدء، وقد يبدأ GVHD المزمن قبل اليوم 100.
- يرتفع الخطر مع عدم توافق HLA، والمتبرعين غير الأقرباء، وطعوم الدم المحيطي.
- الوقاية: مثبط كالسينورين (تاكروليموس أو سيكلوسبورين) مع الميثوتريكسات، أو السيكلوفوسفاميد بعد الزرع.
- العلاج الأول: الكورتيكوستيرويدات الجهازية؛ ويُستخدم الروكسوليتينيب للمرض المعند على الستيرويدات.
- مع تطور التحمل المناعي، يُسحب التثبيط المناعي تدريجيًا.
- GVHD المرتبط بنقل الدم مشكلة مستقلة، يُوقى منها بتشعيع منتجات الدم.
| الميزة | GVHD الحاد | GVHD المزمن |
|---|---|---|
| الجلد | طفح بقعي حطاطي أحمر، غالبًا في الراحتين والأخمصين والأذنين | جلد متصلب مشدود؛ تغيرات تشبه الحزاز المسطح |
| الأمعاء | إسهال مائي، ألم بطني | مشكلات في البلع، نقص الوزن |
| الكبد | ارتفاع البيليروبين (ركودة صفراوية) | ركودة صفراوية |
| أخرى | لا شيء نموذجي | جفاف العينين والفم، تقرحات فموية، تقفعات مفصلية، التهاب القصيبات المسد |
العداوى وPTLD
يتبع خطر العدوى مراحل التعافي المناعي. قبل التطعّم تسود قلة العدلات والتهاب المخاطية؛ وبعد التطعّم تسمح المناعة الضعيفة بالخلايا T بإعادة تنشيط الفيروسات؛ وفي المرحلة المتأخرة يُبقي GVHD المزمن وعلاجه الخطر مرتفعًا.
- يقود EBV اضطراب التكاثر اللمفاوي بعد الزرع (PTLD): نمو شاذ للخلايا B قد يتحول إلى لمفوما. يُراقب PCR لـ EBV؛ ويشمل العلاج الريتوكسيماب وتخفيف التثبيط المناعي.
- يسبب فيروس BK التهاب المثانة النزفي.
- تُراقب CMV والفيروس الغدي والفطريات بالفحوص الترصدية والوقاية حسب خطة الزرع.
- مشكلات مبكرة غير إنتانية: التهاب المخاطية، ومتلازمة انسداد الجيبانيات (زيادة الوزن، كبد متضخم مؤلم، حبن؛ تُعالج بالديفيبروتيد)، وفرط حمل السوائل.
| المرحلة | العداوى الرئيسية |
|---|---|
| قبل التطعّم (أول 2–4 أسابيع) | جراثيم الأمعاء والقثطار، المبيضات، الرشاشيات، إعادة تنشيط HSV |
| بعد التطعّم مبكرًا (حتى اليوم 100 تقريبًا) | CMV، الفيروس الغدي، فيروس BK، المتكيسة الرئوية، الرشاشيات |
| المتأخرة (بعد اليوم 100) | الجراثيم المحفظة (خاصة مع GVHD المزمن)، إعادة تنشيط فيروس الحماق النطاقي، المتكيسة الرئوية |
إعادة التلقيح والآثار المتأخرة
يمحو العلاج التهيئي الذاكرة المناعية من اللقاحات السابقة، لذا يُعاد تلقيح كل متلقٍّ للزرع كأنه لم يُلقَّح قط.
تنتج الآثار المتأخرة عن العلاج الكيميائي والأشعة وGVHD وعلاجه. والمتابعة مدى الحياة.
- تبدأ اللقاحات المعطلة بعد نحو 3–6 أشهر من الزرع (لقاح المكورات الرئوية المقترن أولًا، ثم البقية من نحو 6–12 شهرًا).
- لقاح الإنفلونزا المعطل كل سنة، بدءًا من نحو 6 أشهر بعد الزرع.
- MMR والحماق: عند 24 شهرًا أو بعدها، فقط إذا كان الطفل سليم المناعة، وبلا GVHD نشط، ولا يتلقى مثبطات المناعة.
- يجب أن يكون المخالطون في المنزل ملقحين بالكامل، بما في ذلك الإنفلونزا السنوية.
- الآثار المتأخرة: ضعف النمو، قصور الدرق، فشل الغدد التناسلية والعقم، الساد، السرطانات الثانوية، أذية القلب والرئة، انخفاض كثافة العظم ومشكلات التعلم.
أسئلة شائعة
ما الفرق بين زرع الخلايا الجذعية الذاتي والخيفي؟
يستخدم الذاتي الخلايا الجذعية المخزنة للمريض نفسه لإنقاذ نقي العظم بعد العلاج الكيميائي عالي الجرعة. ويستخدم الخيفي خلايا شخص آخر؛ وقد يسبب GVHD لكنه يهاجم أيضًا ابيضاض الدم المتبقي.
ما الأعضاء التي يصيبها GVHD الحاد؟
الجلد والسبيل الهضمي والكبد: طفح وإسهال وارتفاع البيليروبين.
متى يمكن للأطفال تلقي MMR بعد زرع نقي العظم؟
عند 24 شهرًا أو بعدها، إذا كانوا سليمي المناعة، وبلا GVHD نشط، ولا يتلقون أدوية مثبطة للمناعة.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- التوصيات الدولية للناجين على المدى الطويل من الزرع والعلاج الخلوي: تحديث 2023 (Bone Marrow Transplant)
- دليل IDSA 2013: تلقيح المضيف منقوص المناعة (Clin Infect Dis)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.