مخطط القرار الرئيسي
زوال الميالين الحاد: أي نوع؟
النقاط الأساسية
- ADEM: بعد عدوى، اعتلال دماغي مع آفات كبيرة سيئة التحديد في المادة البيضاء في الجانبين؛ عادة نوبة واحدة.
- ضعف حاد مع مستوى حسي: MRI إسعافي للعمود الفقري مع المادة الظليلة ومن دونها لاستبعاد الانضغاط.
- التهاب النخاع المستعرض: في CSF كثرة لمفاويات خفيفة وارتفاع البروتين؛ وMRI المبكر الطبيعي لا ينفيه.
- افحص IgG المضاد لأكوابورين-4 (NMOSD) وأضداد MOG: فهي تتنبأ بالانتكاس وتغيّر العلاج البعيد.
- يبدأ التصلب المتعدد عند الأطفال عادة نحو عمر 11–14 سنة؛ والعصابات قليلة النسيلة تدعم التشخيص لكنها لا تثبته.
- غيلان-باريه: ضعف صاعد، غياب المنعكسات، ارتفاع البروتين في CSF مع قلة الخلايا؛ أعطِ IVIG أو تبديل البلازما وراقب التنفس.
- الرنح المخيخي الحاد: طفل دارج، بعد أيام من الحماق أو مرض فيروسي، واعٍ مع منعكسات طبيعية؛ ويزول.
ADEM
تصنّف الشجرة العجز العصبي الحاد بحسب MRI: آفات مع اعتلال دماغي (ADEM)، آفة نخاعية (التهاب النخاع المستعرض)، آفات العصب البصري أو آفات نخاعية طويلة (اضطرابات الأضداد)، آفات جديدة مع مرور الوقت (MS)، وMRI طبيعي مع ذهان (التهاب الدماغ بأضداد مستقبلات NMDA).
يتلو ADEM عادة العدوى بأيام إلى أسابيع، وهو أشيع لدى الأطفال الصغار.
- الاعتلال الدماغي (تخليط، تهيّج، نعاس) شرط أساسي، وهو ما يميّز ADEM من التهاب النخاع المستعرض أو أول هجمة MS.
- عجز متعدد البؤر: رنح، ضعف، شلل الأعصاب القحفية، نوبات اختلاجية.
- MRI: آفات كبيرة سيئة التحديد في المادة البيضاء في الجانبين، وغالبًا في المادة الرمادية العميقة أيضًا.
- العلاج: ميثيل بريدنيزولون وريدي بجرعة عالية، ثم إنقاص تدريجي فموي؛ وIVIG أو تبديل البلازما إذا كانت الاستجابة ضعيفة.
- عادة نوبة واحدة؛ افحص أضداد MOG، لأن الأطفال الإيجابيين لـ MOG أكثر عرضة للانتكاس.
التهاب النخاع المستعرض
الصورة: ألم ظهر، ثم خزل سفلي، ومستوى حسي جذعي (مثل T7)، واحتباس بولي أو مشكلات أخرى في المصرّات على مدى ساعات إلى أيام.
- الخطوة الأولى: MRI إسعافي للعمود الفقري مع المادة الظليلة ومن دونها، لاستبعاد انضغاط النخاع (ورم، خراج، ورم دموي) الذي يحتاج إلى جراحة.
- MRI: قطعة نخاعية متورمة ساطعة في T2؛ وMRI المبكر الطبيعي لا ينفي التهاب النخاع إذا كانت الصورة السريرية متوافقة؛ فأعِده.
- CSF: كثرة لمفاويات خفيفة وارتفاع خفيف في البروتين.
- العلاج: ميثيل بريدنيزولون وريدي بجرعة عالية؛ وتبديل البلازما في المرض الشديد أو عند عدم الاستجابة.
- الرعاية الداعمة: قثطرة المثانة، العناية بالأمعاء، إعادة التأهيل المبكر.
NMOSD ومرض أضداد MOG
- التهاب العصب البصري مع التهاب نخاع ممتد طوليًا: افحص IgG المضاد لأكوابورين-4 في المصل؛ والنتيجة الإيجابية تؤكد NMOSD.
- المرض المرتبط بأضداد MOG (MOGAD): ADEM أو التهاب العصب البصري أو التهاب النخاع مع أضداد MOG؛ وهو شائع عند الأطفال.
- افحص كلا الضدين لدى الأطفال المصابين بالتهاب النخاع أو التهاب العصب البصري: فالسمات متداخلة، والنتائج تتنبأ بالانتكاس والمرض المزمن.
- الهجمة: ميثيل بريدنيزولون وريدي، مع تبديل البلازما إذا كانت شديدة.
- يحتاج NMOSD الإيجابي لأكوابورين-4 إلى تثبيط مناعي طويل الأمد لمنع الانتكاسات؛ وقد تزيده أدوية MS المعدِّلة للمرض سوءًا.
التصلب المتعدد عند الأطفال
فكّر في MS لدى مراهق أصيب سابقًا بهجمة، مثل التهاب العصب البصري، ولديه الآن عجز جديد وMRI يُظهر آفات قديمة وجديدة معًا. ويبدأ عادة نحو عمر 11–14 سنة.
- فكرة معايير ماكدونالد: آفات في مناطق منفصلة من CNS (الانتشار في المكان)، مع أوقات منفصلة أو دليل داعم من CSF.
- تضيف مراجعة ماكدونالد لعام 2024 العصب البصري منطقةً خامسة، فيعني الانتشار في المكان وجود آفات نموذجية في 2 على الأقل من 5 مناطق (حول البطينات، قشرية أو مجاورة للقشرة، تحت الخيمة، النخاع الشوكي، العصب البصري).
- العصابات قليلة النسيلة في CSF داعمة لا نوعية؛ ولا تثبت MS وحدها.
- الانتكاس: ميثيل بريدنيزولون وريدي بجرعة عالية.
- ابدأ العلاج المعدِّل للمرض مبكرًا لتقليل الانتكاسات والإعاقة.
متلازمة غيلان-باريه مقابل مرض النخاع الشوكي
كثيرًا ما تتلو متلازمة غيلان-باريه (GBS) إسهالًا بـ Campylobacter jejuni أو مرضًا فيروسيًا. يصعد الضعف من الساقين، وتغيب المنعكسات، وألم الظهر أو الساقين شائع عند الأطفال.
- CSF: بروتين مرتفع مع كريات بيض طبيعية أو قليلة (التفارق الألبوميني الخلوي)؛ وقد يكون البروتين طبيعيًا في الأسبوع الأول.
- مستوى حسي جذعي واضح أو خلل مبكر في المثانة يوحي بمرض في النخاع الشوكي لا بـ GBS النموذجي: اطلب MRI عاجلًا للعمود الفقري.
- راقب عن كثب: التنفس (السعة الحيوية، قوة الشهيق السلبية) وعدم استقرار الوظائف الذاتية (اضطراب النظم، تقلبات ضغط الدم).
- العلاج للطفل غير القادر على المشي أو الذي تسوء حالته: IVIG (2 g/kg على مدى 2–5 أيام) أو تبديل البلازما.
- لا تفيد الكورتيكوستيرويدات في GBS.
الرنح الحاد
الرنح المخيخي الحاد أشيع أسباب الرنح الحاد عند الأطفال الدارجين. ويتلو الحماق أو مرضًا فيروسيًا آخر بأيام إلى بضعة أسابيع.
- مشية واسعة القاعدة غير ثابتة، وغالبًا رنح جذعي، وأحيانًا رأرأة؛ والطفل واعٍ مع حس ومنعكسات طبيعية.
- القاعدة هي التعافي على مدى أسابيع؛ ولا علاج نوعي.
- علامات إنذار تستلزم تصويرًا واستقصاءً عاجلين: تغيّر الوعي، صداع شديد، ضعف بؤري، وذمة حليمة العصب البصري أو سير متفاقم.
- فكّر أيضًا في الابتلاع السام، وورم الحفرة الخلفية، والسكتة، ومتلازمة الرمع العيني-الرمع العضلي (الورم الأرومي العصبي) وأشكال GBS المختلفة.
- رنح متفاقم ببطء مع غياب المنعكسات وفقدان حس الاهتزاز والوضعية: رنح فريدرايخ.
أسئلة شائعة
كيف تميّز ADEM من أول هجمة MS؟
يسبب ADEM اعتلالًا دماغيًا مع آفات كبيرة سيئة التحديد في الجانبين، وهو عادة نوبة واحدة. أما MS فيُظهر آفات في أماكن منفصلة وعلى مدى الزمن دون اعتلال دماغي.
ماذا يُظهر CSF في متلازمة غيلان-باريه؟
بروتين مرتفع مع كريات بيض طبيعية أو قليلة. وقد يبقى البروتين طبيعيًا في الأسبوع الأول.
هل الرنح المخيخي الحاد بعد جدري الماء خطير؟
عادة لا. يبقى الطفل واعيًا ويتعافى على مدى أسابيع. أما تغيّر الوعي أو الصداع الشديد أو الضعف البؤري فيستلزم تصويرًا عاجلًا.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- Montalban X et al. تشخيص التصلب المتعدد: مراجعات 2024 لمعايير ماكدونالد (Lancet Neurol 2025)
- Krupp LB et al. معايير International Pediatric MS Study Group للتصلب المتعدد عند الأطفال واضطرابات CNS المزيلة للميالين المتواسطة مناعيًا (Mult Scler 2013)
- Leonhard SE et al. تشخيص متلازمة غيلان-باريه وتدبيرها في عشر خطوات (Nat Rev Neurol 2019)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.