Wichtigster Entscheidungsbaum
Genitalulzera: schmerzhaft oder schmerzlos?
Das Wichtigste
- Jedes Genitalulkus: auf Syphilis, HSV (NAAT/PCR aus der Läsion) und HIV testen.
- Primäre oder sekundäre Syphilis: Benzathin-Penicillin G 2.4 Millionen I.E. i.m. einmalig; nicht schwanger mit Penicillinallergie: Doxycyclin 100 mg zweimal täglich über 14 Tage.
- BV: mindestens 3 von 4 Amsel-Kriterien (dünner grauer Ausfluss, pH >4.5, positiver Amintest, Clue Cells); Behandlung mit Metronidazol 500 mg zweimal täglich über 7 Tage, auch in der Schwangerschaft.
- Trichomoniasis: schaumiger gelbgrüner Ausfluss, Erdbeerzervix; Frauen erhalten Metronidazol 500 mg zweimal täglich über 7 Tage, die Partner werden behandelt.
- Alle sexuell aktiven weiblichen Jugendlichen unter 25 Jahren jährlich auf Chlamydien und Gonorrhö screenen.
- Gonorrhö: Ceftriaxon 500 mg i.m. einmalig; Chlamydien: Doxycyclin 100 mg zweimal täglich über 7 Tage; Partner der letzten 60 Tage behandeln.
- Anogenitale Warzen, die erstmals bei einem älteren Kind auftreten (zum Beispiel mit 4 Jahren), erfordern eine Abklärung auf sexuellen Missbrauch.
Genitalulzera: schmerzhaft oder schmerzlos?
Mit dem Schmerz beginnen. Schmerzhafte Ulzera sind meist Herpes oder Ulcus molle; schmerzlose sind Syphilis, Lymphogranuloma venereum (LGV) oder Donovanose. Das Aussehen des Ulkus ist nur ein Anhalt: alle Jugendlichen mit Genitalulkus auf Syphilis, HSV und HIV testen.
Das Ulcus molle ist eine Ausschlussdiagnose. Es ist nur wahrscheinlich, wenn die Ulzera schmerzhaft und typisch sind und die Tests auf Syphilis und HSV negativ ausfallen.
- Herpesrezidive: Behandlung im Prodromalstadium beginnen, zum Beispiel Valaciclovir 500 mg zweimal täglich über 3 Tage.
- Häufige Herpesrezidive: tägliche Suppression, zum Beispiel Valaciclovir 500 mg einmal täglich.
- HSV wird auch ohne Läsionen ausgeschieden; Kondome und Suppression senken daher das Risiko für Partner.
- Ulcus molle: Partner behandeln, die in den 10 Tagen vor Symptombeginn Sex mit dem Patienten hatten.
| Ursache | Ulkus und Lymphknoten | Test | Behandlung |
|---|---|---|---|
| Herpes-simplex-Virus | Gruppierte schmerzhafte Bläschen, die zu flachen Ulzera werden, evtl. juckend; Erstepisode oft mit Fieber und druckschmerzhaften Lymphknoten | NAAT/PCR aus der Läsion | Erstepisode 7–10 Tage: Aciclovir 400 mg dreimal täglich oder Valaciclovir 1 g zweimal täglich |
| Ulcus molle (Haemophilus ducreyi) | Tiefes, zerklüftetes, schmerzhaftes Ulkus mit grauem Grund; schmerzhafte fluktuierende Bubonen | Syphilis und HSV ausschließen | Azithromycin 1 g oral einmalig oder Ceftriaxon 250 mg i.m. einmalig; fluktuierende Bubonen punktieren oder drainieren |
| Syphilis (Treponema pallidum) | Schmerzloser, derber Schanker mit sauberem Grund und derben regionalen Lymphknoten | RPR oder VDRL, dann ein treponemenspezifischer Test | Benzathin-Penicillin G 2.4 Millionen I.E. i.m. einmalig |
| LGV (Chlamydia trachomatis L1–L3) | Kleines schmerzloses Ulkus, oft übersehen, dann schmerzhafte verbackene Leistenlymphknoten (Furchenzeichen); rektale Exposition verursacht eine Proktokolitis | Chlamydien-NAAT | Doxycyclin 100 mg zweimal täglich über 21 Tage |
| Donovanose (Klebsiella granulomatis) | Schmerzloses, fleischrotes, brüchiges Ulkus, das leicht blutet; keine ausgeprägten Lymphknoten; in den USA selten | Biopsie: Donovan-Körperchen | Azithromycin 1 g wöchentlich oder 500 mg täglich über mindestens 3 Wochen und bis zur Abheilung der Läsionen |
Syphilis: Stadien, Tests und Behandlung
- Klassische Reihenfolge: zuerst ein nichttreponemaler Test (RPR oder VDRL), dann ein treponemenspezifischer Test zur Bestätigung.
- Umgekehrte Reihenfolge: treponemenspezifischer Test positiv, aber RPR negativ → einen zweiten, anderen treponemenspezifischen Test durchführen (zum Beispiel TP-PA).
- Falsch-positiver RPR oder VDRL: Kollagenose wie SLE, andere Infektionen, Schwangerschaft.
- Primäre, sekundäre oder frühe latente Syphilis: Benzathin-Penicillin G 2.4 Millionen I.E. i.m. einmalig.
- Nicht schwanger, Penicillinallergie: Doxycyclin 100 mg zweimal täglich über 14 Tage.
- Schwanger mit Penicillinallergie: desensibilisieren, dann Penicillin geben.
- Alle Jugendlichen mit Syphilis auf HIV testen.
- RPR nach 6 und 12 Monaten wiederholen; Partner der letzten 90 Tage präsumtiv behandeln.
| Stadium | Zeitpunkt | Befunde |
|---|---|---|
| Primär | Schanker 2–3 Wochen nach Exposition; heilt in 3–6 Wochen von selbst ab | Schmerzloser, derber, sauberer Schanker mit regionalen Lymphknoten |
| Sekundär | 4–10 Wochen nach dem Schanker | Nicht juckende rotbraune Makulae, auch an Handflächen und Fußsohlen; zudem Condylomata lata, Schleimhautplaques, Lymphknoten |
| Latent | Nach Abklingen der sekundären Zeichen | Keine Zeichen; nur positive Serologie |
| Tertiär | Jahre später | Gummen, Aortitis, Tabes dorsalis (Hinterstrangdegeneration) |
| Neurosyphilis | Jedes Stadium | Hirnnerven-, Augen- oder Ohrbefunde, Meningitis; höheres Risiko bei fortgeschrittener HIV-Infektion |
Vaginaler Ausfluss: vier Muster
Den vaginalen pH bestimmen, ein Nativpräparat ansehen und zusätzlich NAAT auf Gonorrhö und Chlamydien einsenden, da auch eine Zervizitis Ausfluss verursachen kann.
Die normale Vaginalflora wird von Lactobacillus-Arten dominiert, die den pH unter 4.5 halten. Bei der bakteriellen Vaginose (BV) werden die Laktobazillen durch Gardnerella vaginalis und Anaerobier ersetzt.
- Amsel-Kriterien für BV (mindestens 3 von 4 nötig): dünner homogener Ausfluss, pH >4.5, positiver Amintest, Clue Cells.
- Clue Cells sind vaginale Epithelzellen, die mit anhaftenden Bakterien bedeckt sind.
- Schwangere Jugendliche mit symptomatischer BV: mit Metronidazol behandeln, 500 mg oral zweimal täglich über 7 Tage oder Vaginalgel.
| Muster | Ausfluss und Zeichen | pH und Mikroskopie | Behandlung |
|---|---|---|---|
| Physiologischer Fluor | Weiß, dünn, ohne Geruch oder Juckreiz; beginnt 6–12 Monate vor der Menarche | pH <4.5; Epithelzellen, Laktobazillen | Beruhigen |
| Bakterielle Vaginose | Dünn, grau, homogen, fischiger Geruch | pH >4.5; Clue Cells; positiver Amintest | Metronidazol 500 mg oral zweimal täglich über 7 Tage (auch in der Schwangerschaft) oder Metronidazol-Vaginalgel |
| Trichomoniasis | Schaumig, gelbgrün, übelriechend; Juckreiz und Reizung; Erdbeerzervix | pH >4.5; bewegliche Trichomonaden; NAAT am besten | Frauen: Metronidazol 500 mg zweimal täglich über 7 Tage; Partner behandeln |
| Candida | Dick, weiß, "hüttenkäseartig"; Juckreiz | pH <4.5; Pseudohyphen im KOH-Präparat | Fluconazol 150 mg oral einmalig oder ein topisches Azol |
Trichomoniasis
Trichomonas vaginalis verursacht einen schaumigen, übelriechenden, gelbgrünen Ausfluss mit vulvärer Reizung. Die Erdbeerzervix besteht aus punktförmigen Blutungen an der Zervix. NAAT ist der sensitivste Test; ein Nativpräparat übersieht viele Fälle.
- Frauen: Metronidazol 500 mg oral zweimal täglich über 7 Tage.
- Männer: Metronidazol 2 g oral einmalig.
- Auch die Sexualpartner behandeln, um eine Reinfektion zu verhindern; kein Sex, bis beide behandelt und beschwerdefrei sind.
- Frauen etwa 3 Monate nach der Behandlung erneut testen, da Reinfektionen häufig sind.
STI-Screening bei Jugendlichen
Die meisten Chlamydien- und Gonokokkeninfektionen junger Frauen verursachen keine Symptome. Unbehandelt können sie zu entzündlicher Beckenerkrankung (PID), Extrauteringravidität, chronischen Unterbauchschmerzen und Infertilität führen.
- Sexuell aktive weibliche Jugendliche unter 25 Jahren: jährlich NAAT auf Chlamydien und Gonorrhö (Urin oder Vaginalabstrich).
- HIV: alle Jugendlichen mindestens einmal testen, zwischen 15 und 21 Jahren; die USPSTF screent alle im Alter von 15–65 Jahren, bei Risiko früher.
- Erstes Zervixkarzinom-Screening (Pap-Abstrich): mit 21 Jahren, unabhängig von der Sexualanamnese.
- Aufnahme in den Jugendstrafvollzug: Opt-out-Testung auf Chlamydien, Gonorrhö, Trichomonaden und HIV; Hepatitis B und C nach Indikation; Syphilis entsprechend den lokalen Raten.
- Nach Behandlung von Chlamydien, Gonorrhö oder Trichomonaden etwa 3 Monate später erneut testen.
- Doxycyclin-PEP (200 mg innerhalb von 72 Stunden nach dem Sex) wird Männern, die Sex mit Männern haben, und Transfrauen angeboten, die in den letzten 12 Monaten Syphilis, Chlamydien oder Gonorrhö hatten.
Urethritis, Gonorrhö und Chlamydien
- Gramfärbung des urethralen Ausflusses mit intrazellulären gramnegativen Diplokokken → Gonokokkenurethritis.
- Leukozyten, aber keine Erreger → nicht-gonorrhoische Urethritis; die klassische Ursache ist Chlamydia trachomatis.
- Gonorrhö: Ceftriaxon 500 mg i.m. einmalig (1 g ab 150 kg); Doxycyclin ergänzen, wenn Chlamydien nicht ausgeschlossen sind.
- Chlamydien: Doxycyclin 100 mg oral zweimal täglich über 7 Tage.
- Alle Partner der letzten 60 Tage behandeln; die beschleunigte Partnertherapie (der Patient erhält das Medikament für den Partner) ist, wo erlaubt, eine Option.
- Epididymitis bei Jugendlichen mit ausschließlich insertivem Vaginalverkehr: Ceftriaxon 500 mg i.m. einmalig plus Doxycyclin 100 mg zweimal täglich über 10 Tage.
- Disseminierte Gonokokkeninfektion (Arthritis-Dermatitis-Syndrom): Fieber, wandernde Polyarthralgien, Tendosynovitis am Handgelenk und wenige Pusteln an den Händen.
- Bei DGI den Erreger mit NAAT von Schleimhautstellen (Urethra, Zervix, Rektum, Rachen) sowie Blut- und Gelenkkulturen nachweisen; Behandlung mit Ceftriaxon 1 g i.v. oder i.m. täglich über insgesamt mindestens 7 Tage.
Anogenitale Warzen und Filzläuse
- HPV-Typen 6 und 11 verursachen etwa 90% der Genitalwarzen; die Typen 16 und 18 verursachen die meisten Zervixkarzinome.
- Die HPV-Impfung ist Routine mit 11–12 Jahren und kann mit 9 beginnen.
- Warzen, die erstmals vor dem Alter von etwa 2 Jahren bei einem Kind einer HPV-positiven Mutter auftreten, sind am wahrscheinlichsten perinatal (vertikal) erworben.
- Warzen, die erstmals bei einem älteren Kind auftreten, zum Beispiel einem 4-jährigen, erfordern eine Abklärung auf sexuellen Missbrauch durch eine Kinderschutzfachkraft.
- Filzläuse (Pediculosis pubis): Juckreiz im Schambereich mit kleinen bläulich-grauen Makulae (Maculae caeruleae) an Unterbauch und Oberschenkeln.
- Filzläuse mit Permethrin-1%-Creme-Spülung oder Pyrethrinen mit Piperonylbutoxid behandeln, nach 10 Minuten abwaschen; Partner des letzten Monats behandeln und auf andere STI testen.
Häufige Fragen
Wie unterscheidet man BV von Trichomoniasis?
Bei beiden liegt der pH über 4.5. BV zeigt einen dünnen grauen, fischig riechenden Ausfluss mit Clue Cells und positivem Amintest; Trichomoniasis einen schaumigen gelbgrünen Ausfluss, Reizung, eine Erdbeerzervix und bewegliche Trichomonaden oder eine positive NAAT.
Wie wird die primäre Syphilis behandelt?
Benzathin-Penicillin G 2.4 Millionen I.E. i.m. einmalig. Nicht schwangere Patienten mit Penicillinallergie können Doxycyclin 100 mg zweimal täglich über 14 Tage nehmen; schwangere Patientinnen werden desensibilisiert und erhalten Penicillin.
Wie oft sollten sexuell aktive Jugendliche auf Chlamydien gescreent werden?
Jährlich bei sexuell aktiven weiblichen Jugendlichen unter 25 Jahren und erneut etwa 3 Monate nach jeder behandelten Infektion.
Dieses Thema lernen
Quellen
- CDC: Leitlinien zur Behandlung sexuell übertragbarer Infektionen, 2021 (MMWR Recomm Rep)
- USPSTF 2021: Screening auf Chlamydien und Gonorrhö (JAMA)
- CDC 2024: Doxycyclin-Postexpositionsprophylaxe zur Prävention bakterieller STI (MMWR Recomm Rep)
Für Pedemy in eigenen Worten nach den obigen Quellen geschrieben; geprüft November 2026. Nur zur Bildung, keine medizinische Beratung; prüfen Sie Dosen und lokale Protokolle, bevor Sie Patienten behandeln. Pedemy ist unabhängig und nicht mit den genannten Organisationen verbunden oder von ihnen empfohlen.