Kinderchirurgie GI: Atresien, Pylorusstenose, Volvulus, Appendizitis

Obstruktion beim Neugeborenen: Atresien, Hirschsprung und anorektale Fehlbildungen

• Ösophagusatresie: Speicheln und Husten/Würgen bei der ersten Mahlzeit; die Sonde stoppt bei etwa 10–12 cm oder rollt sich im oberen Blindsack auf. Der Fetus konnte nicht schlucken, daher ist ein Polyhydramnion zu erwarten. Häufigster Typ ist die Atresie mit distaler ösophagotrachealer Fistel (Luft im Darm). Nach VACTERL-Fehlbildungen suchen.
• Duodenalatresie: Erbrechen am 1. Lebenstag und Double-Bubble-Zeichen mit wenig oder keiner distalen Luft; assoziiert mit Trisomie 21. Das Erbrechen ist meist gallig, kann aber nicht-gallig sein, wenn das Hindernis oberhalb der Papille liegt.
• Jejunoileale Atresie: galliges Erbrechen; blind endende Darmabschnitte nach einem intrauterinen Gefäßereignis (mütterlicher Kokainkonsum, Vasokonstriktoren oder Rauchen).
• Kein Mekonium nach 48 Stunden: an eine Darmobstruktion wie Morbus Hirschsprung oder Mekoniumileus denken.
• Morbus Hirschsprung: geblähtes Abdomen und explosionsartiger Stuhlabgang; der Kontrasteinlauf zeigt eine Übergangszone; eine Saugbiopsie des Rektums ohne Ganglienzellen sichert die Diagnose.
• Anorektale Fehlbildung: keine normale Analöffnung; nach einer Fistel suchen und eine VACTERL-Abklärung durchführen.

Bauchwanddefekte und Leistenhernie

• Kleine Omphalozelen, die nur Darm enthalten, haben das höchste Aneuploidierisiko.
• Erste Schritte bei Gastroschisis ohne Kinderchirurgen: Darm in einen sterilen Darmbeutel legen (oder einwickeln), Kind auf die rechte Seite lagern, dann Magensonde, i.v. Flüssigkeit und Wärme vor der Verlegung.
• Die Leistenhernie im Kindesalter ist indirekt, durch einen offenen Processus vaginalis. Das Risiko steigt mit dem Grad der Frühgeburtlichkeit.
• Reponible, symptomfreie Hernie → zeitnahe Überweisung zur elektiven Versorgung.
• Inkarzerierte Hernie (harte, schmerzhafte, nicht reponible Vorwölbung, oft mit Erbrechen) → dringliche kinderchirurgische Versorgung, um Strangulation, Ischämie und Darmnekrose zu verhindern.

Pylorusstenose

Die hypertrophe Pylorusstenose verursacht zunehmendes, schwallartiges, nicht-galliges Erbrechen nach den Mahlzeiten bei einem 3–8 Wochen alten Säugling, der hungrig bleibt. Eine derbe epigastrische Olive kann tastbar sein; falls nicht, bestätigt die Pylorus-Sonographie die Diagnose (Muskeldicke etwa 3 mm oder mehr, Länge 15 mm oder mehr).

• Risikofaktoren: männliches Geschlecht, Erstgeborenes, Frühgeburt, ein betroffener Elternteil (besonders die Mutter), mütterliches Rauchen sowie orales Erythromycin oder Azithromycin in den ersten 2 Lebenswochen.
• Labor: Erbrechen führt zum Verlust von Magen-Wasserstoff und -Chlorid → hypochlorämische, hypokaliämische metabolische Alkalose. Bikarbonat ist erhöht; Natrium normal oder erniedrigt.
• Zuerst Dehydratation, Chlorid, Kalium und Alkalose ausgleichen: eine persistierende Alkalose erhöht das Risiko postoperativer Apnoe oder Hypoventilation.
• Danach Pyloromyotomie.

Galliges Erbrechen: Malrotation und A.-mesenterica-superior-Syndrom

• Grünes Erbrechen beim jungen Säugling ist ein Notfall: Malrotation mit Mitteldarmvolvulus ausschließen.
• Stabiler Säugling → dringliche obere Magen-Darm-Passage.
• Schock oder Peritonitis → direkt Laparotomie, ohne auf Bildgebung zu warten.
• A.-mesenterica-superior-Syndrom: galliges Erbrechen mit Abbruch am dritten Duodenalabschnitt nach raschem Gewichtsverlust (Anorexie) oder nach Spondylodese bzw. Rumpfgips. Behandlung durch Ernährungsrehabilitation (oft nasojejunale Ernährung) und Links- oder Bauchlagerung.

Akutes Abdomen und Invagination

Abwehrspannung, Loslassschmerz oder Distension bedeuten einen chirurgischen Notfall, bis das Gegenteil bewiesen ist. Bei Säuglingen und Kleinkindern sind die wichtigsten chirurgischen Ursachen NEC, Pylorusstenose, Invagination, Malrotation mit Volvulus und inkarzerierte Hernie.

• Invagination: am häufigsten zwischen 6 Monaten und 3 Jahren; kolikartige Schmerzen mit angezogenen Beinen, Lethargie, walzenförmige Resistenz im rechten Oberbauch und spät johannisbeergeleeartiger Stuhl.
• Zuerst Sonographie; sie zeigt ein Kokarden-/Target-Zeichen.
• Reposition mittels Luft- oder Kontrasteinlauf, wenn das Kind stabil ist ohne Peritonitis, Perforation oder Schock und ein Chirurg verfügbar ist.
• Älter als 3 Jahre: nach einem pathologischen Leitpunkt suchen (z. B. Peutz-Jeghers-Polyp oder Meckel-Divertikel).

Appendizitis

• Klassischer Verlauf: periumbilikaler Schmerz, der in den rechten Unterbauch wandert und bei Bewegung zunimmt.
• Rovsing-Zeichen: Schmerz im rechten Unterbauch bei Druck auf den linken Unterbauch. Psoas-Zeichen: Schmerz bei Streckung der rechten Hüfte.
• Eine entzündete Appendix neben der Blase verursacht Dysurie und sterile Leukozyturie (keine Nitrite oder Bakterien); eine pelvine Appendix, die das Sigma reizt, verursacht häufige kleine, weiche Stühle.
• Ein Junge mit Fieber, Dysurie und starkem Schmerz bei Bewegung hat eher eine Appendizitis als einen Harnwegsinfekt.
• Erhöhte Leukozyten und CRP unterstützen die Risikobewertung, sichern die Diagnose aber nicht; das leistet die Bildgebung.
• Bildgebung: zuerst Sonographie, MRT bei unklarem Ultraschall, CT zuletzt.
• Risikoscores (PAS, Alvarado, pARC, AIR) sind bei Kindern unter 5 Jahren wenig zuverlässig.

Schmerzlose rektale Blutung: Meckel-Divertikel und Polypen

• Meckel-Divertikel: große, schmerzlose, dunkelrote Blutung mit Anämie, meist unter 2 Jahren; ektope Magenschleimhaut führt zu Ulzera im benachbarten Darm.
• Bestätigung mit Technetium-99m-Pertechnetat-Szintigraphie (Meckel-Scan). Ein negativer Scan schließt es nicht aus.
• Juveniler Polyp: schmerzlose hellrote Blutung im Alter von 2–10 Jahren → Koloskopie und Abtragung. Ein einzelner juveniler Polyp ohne Familienanamnese erfordert keine Nachsorge.
• 5 oder mehr juvenile Polypen oder positive Familienanamnese → genetische Testung und Überwachungskoloskopie.
• Peutz-Jeghers-Syndrom: dunkle Pigmentflecken an Lippen und Wangenschleimhaut; hamartomatöse Dünndarmpolypen verursachen Blutungen und rezidivierende Invaginationen. Beginn von Gastroskopie, Koloskopie und Dünndarm-Kapselendoskopie etwa ab dem Alter von 8 Jahren.
• Gardner-Syndrom (familiäre adenomatöse Polyposis, APC): Hunderte Kolonadenome plus Kieferosteome, überzählige Zähne und retinale Pigmentflecken.

Häufige Fragen

Quellen

• AAP 2012: Abklärung und Management der Leistenhernie bei Säuglingen (Pediatrics)
• ESPGHAN 2019: Management des Peutz-Jeghers-Syndroms bei Kindern (JPGN)
• ESPGHAN 2019: Management der familiären adenomatösen Polyposis bei Kindern (JPGN)

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