Wichtigster Entscheidungsbaum
Stammzelltransplantation: wessen Zellen?
Das Wichtigste
- Autolog = eigene, gelagerte Zellen des Patienten; allogen = Zellen einer anderen Person; syngen = eineiiger Zwilling.
- GVHD: Spender-T-Zellen greifen die Gewebe des Empfängers an; sie tritt nur nach allogener Transplantation auf.
- Die akute GVHD betrifft Haut, Darm und Leber; die chronische GVHD ähnelt einer Autoimmunerkrankung (trockene Augen und trockener Mund, straffe Haut, Lunge).
- Akute und chronische GVHD werden nach ihren Merkmalen unterschieden, nicht nur nach der Grenze von Tag +100.
- EBV verursacht die lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation (PTLD).
- Nach Transplantation neu impfen; MMR und Varizellen ab ≥24 Monaten nur bei Immunkompetenz und ohne GVHD.
- Die Nachsorge auf Spätfolgen ist lebenslang.
Allogene Transplantation: Zellen einer anderen Person
Der Baum ordnet Transplantationen danach, wessen Zellen verwendet werden: die des Patienten selbst (autolog), die eines eineiigen Zwillings (syngen) oder die einer anderen Person (allogen). Hervorgehoben ist die allogene Transplantation.
Ein allogenes Transplantat ersetzt ein abnormes oder versagendes Knochenmark und bringt ein neues Immunsystem mit. Spender-T-Zellen können auch verbliebene Leukämiezellen angreifen: der Graft-versus-Leukämie-Effekt. Dieselben Spender-T-Zellen verursachen die GVHD.
- Spender: HLA-identisches Geschwister (am besten), passender Fremdspender, Nabelschnurblut oder haploidenter Spender (teilt einen HLA-Haplotyp, oft ein Elternteil).
- Stammzellquellen: Knochenmark, mobilisiertes peripheres Blut oder Nabelschnurblut.
- Vor der Transplantation räumt eine Konditionierungschemotherapie mit oder ohne Bestrahlung das Knochenmark und unterdrückt das Immunsystem, damit das Transplantat nicht abgestoßen wird.
Autologe Transplantation: die eigenen Zellen des Patienten
Bei der autologen Transplantation werden die eigenen Stammzellen des Kindes gesammelt und eingefroren, eine sehr hochdosierte Chemotherapie wird gegeben, und die Zellen werden zurückgegeben, um das Knochenmark zu retten. So sind Dosen möglich, die das Knochenmark sonst dauerhaft zerstören würden.
Es gibt keine GVHD und keinen Graft-versus-Leukämie-Effekt, und die Immunrekonstitution ist schneller als nach allogener Transplantation.
- Wichtigste pädiatrische Indikationen: Hochrisiko-Neuroblastom, rezidiviertes Hodgkin-Lymphom und einige Non-Hodgkin-Lymphome sowie einige Hirn- und Keimzelltumoren.
- Ein syngenes Transplantat (eineiiger Zwilling) verhält sich wie ein autologes: kaum oder keine GVHD.
Wer eine allogene Transplantation braucht
Die allogene Transplantation wird eingesetzt, wenn das Knochenmark oder das Immunsystem das Problem ist oder wenn eine Leukämie mit Chemotherapie allein wahrscheinlich nicht heilbar ist.
- Hurler-Syndrom: früh überweisen, idealerweise vor dem Alter von 2 Jahren. Die Transplantation wirkt am besten vor irreversiblen neurologischen Schäden; bereits bestehende Knochenveränderungen bildet sie nicht zurück.
| Gruppe | Beispiele |
|---|---|
| Maligne | Hochrisiko- oder rezidivierte ALL, die meisten AML nach Rezidiv oder mit Hochrisikomerkmalen, myelodysplastisches Syndrom, JMML |
| Knochenmarkversagen | Schwere aplastische Anämie, Fanconi-Anämie, andere angeborene Knochenmarkversagenssyndrome |
| Erythrozytenerkrankungen | Sichelzellkrankheit, Beta-Thalassaemia major |
| Immundefekt | SCID, Wiskott-Aldrich-Syndrom, septische Granulomatose, HLH |
| Stoffwechsel | Hurler-Syndrom (MPS I), einige Leukodystrophien |
Graft-versus-Host-Erkrankung
Bei der GVHD erkennen die Spender-T-Zellen die Gewebe des Empfängers als fremd und greifen sie an. Das Umgekehrte, ein Angriff des Empfänger-Immunsystems auf das Transplantat, ist die Transplantatabstoßung.
Akute und chronische GVHD werden durch ihre klinischen Merkmale definiert. Die akute GVHD beginnt meist in den ersten 100 Tagen, es gibt aber eine spät beginnende akute GVHD, und die chronische GVHD kann vor Tag 100 beginnen.
- Das Risiko steigt bei HLA-Mismatch, Fremdspendern und peripheren Blutstammzelltransplantaten.
- Prophylaxe: ein Calcineurin-Inhibitor (Tacrolimus oder Ciclosporin) mit Methotrexat oder Cyclophosphamid nach Transplantation.
- Erstlinientherapie: systemische Kortikosteroide; Ruxolitinib wird bei steroidrefraktärer Erkrankung eingesetzt.
- Mit zunehmender Toleranz wird die Immunsuppression ausgeschlichen.
- Die transfusionsassoziierte GVHD ist ein eigenes Problem und wird durch Bestrahlung der Blutprodukte verhindert.
| Merkmal | Akute GVHD | Chronische GVHD |
|---|---|---|
| Haut | Rotes makulopapulöses Exanthem, oft an Handflächen, Fußsohlen und Ohren | Sklerotische, straffe Haut; Lichen-planus-artige Veränderungen |
| Darm | Wässrige Diarrhö, Bauchschmerzen | Schluckstörungen, Gewichtsverlust |
| Leber | Steigendes Bilirubin (Cholestase) | Cholestase |
| Sonstiges | Nichts Typisches | Trockene Augen und trockener Mund, Mundulzera, Gelenkkontrakturen, Bronchiolitis obliterans |
Infektionen und PTLD
Das Infektionsrisiko folgt den Phasen der Immunrekonstitution. Vor dem Engraftment dominieren Neutropenie und Mukositis; nach dem Engraftment lässt die schwache T-Zell-Immunität Viren reaktivieren; spät halten die chronische GVHD und ihre Behandlung das Risiko hoch.
- EBV treibt die lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation (PTLD) an: abnormes B-Zell-Wachstum, das zu einem Lymphom werden kann. EBV-PCR überwachen; die Therapie umfasst Rituximab und weniger Immunsuppression.
- Das BK-Virus verursacht eine hämorrhagische Zystitis.
- CMV, Adenovirus und Pilze werden gemäß Transplantationsplan mit Surveillance-Tests und Prophylaxe überwacht.
- Frühe nichtinfektiöse Probleme: Mukositis, sinusoidales Obstruktionssyndrom (Gewichtszunahme, schmerzhafte vergrößerte Leber, Aszites; Behandlung mit Defibrotid) und Flüssigkeitsüberladung.
| Phase | Wichtigste Infektionen |
|---|---|
| Vor dem Engraftment (erste 2–4 Wochen) | Darm- und Katheterbakterien, Candida, Aspergillus, HSV-Reaktivierung |
| Früh nach dem Engraftment (bis etwa Tag 100) | CMV, Adenovirus, BK-Virus, Pneumocystis, Aspergillus |
| Spät (nach Tag 100) | Bekapselte Bakterien (besonders bei chronischer GVHD), Varizella-Zoster-Reaktivierung, Pneumocystis |
Wiederimpfung und Spätfolgen
Die Konditionierung löscht das immunologische Gedächtnis früherer Impfungen, daher wird jeder Transplantatempfänger neu geimpft, als wäre er nie geimpft worden.
Spätfolgen entstehen durch Chemotherapie, Bestrahlung, GVHD und deren Behandlung. Die Nachsorge ist lebenslang.
- Totimpfstoffe beginnen etwa 3–6 Monate nach Transplantation (zuerst Pneumokokken-Konjugatimpfstoff, die übrigen ab etwa 6–12 Monaten).
- Inaktivierte Influenzaimpfung jedes Jahr, beginnend etwa 6 Monate nach Transplantation.
- MMR und Varizellen: frühestens nach 24 Monaten, nur wenn das Kind immunkompetent ist, keine aktive GVHD hat und keine Immunsuppression mehr erhält.
- Haushaltskontakte sollten vollständig geimpft sein, einschließlich jährlicher Influenzaimpfung.
- Spätfolgen: Wachstumsstörung, Hypothyreose, Gonadeninsuffizienz und Infertilität, Katarakt, Zweitmalignome, Herz- und Lungenschäden, geringe Knochendichte und Lernprobleme.
Häufige Fragen
Was ist der Unterschied zwischen autologer und allogener Stammzelltransplantation?
Die autologe nutzt die eigenen gelagerten Stammzellen des Patienten, um das Knochenmark nach Hochdosischemotherapie zu retten. Die allogene nutzt Zellen einer anderen Person; sie kann eine GVHD verursachen, greift aber auch verbliebene Leukämiezellen an.
Welche Organe betrifft die akute GVHD?
Haut, Gastrointestinaltrakt und Leber: Exanthem, Diarrhö und steigendes Bilirubin.
Wann können Kinder nach einer Knochenmarktransplantation MMR erhalten?
Frühestens nach 24 Monaten, wenn sie immunkompetent sind, keine aktive GVHD haben und keine Immunsuppressiva mehr erhalten.
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Quellen
- Internationale Empfehlungen für Langzeitüberlebende nach Transplantation und Zelltherapie: Update 2023 (Bone Marrow Transplant)
- IDSA-Leitlinie 2013: Impfung des immunkompromittierten Wirts (Clin Infect Dis)
Für Pedemy in eigenen Worten nach den obigen Quellen geschrieben; geprüft November 2026. Nur zur Bildung, keine medizinische Beratung; prüfen Sie Dosen und lokale Protokolle, bevor Sie Patienten behandeln. Pedemy ist unabhängig und nicht mit den genannten Organisationen verbunden oder von ihnen empfohlen.