Virale Exantheme, Varizellen, HSV und Scharlach: Board-Review

Masern

Masern beginnen mit 2–4 Tagen hohem Fieber und den 3 Leitsymptomen: Husten, Schnupfen und Konjunktivitis. Koplik-Flecken, winzige weiße Pünktchen auf geröteter Wangenschleimhaut, erscheinen kurz vor dem Exanthem. Das makulopapulöse Exanthem beginnt am Haaransatz und breitet sich abwärts auf Rumpf und Extremitäten aus.

• Ansteckend von 4 Tagen vor bis 4 Tage nach Exanthembeginn; immungeschwächte Kinder scheiden das Virus während der gesamten Erkrankung aus.
• Aerogene Isolierung (Unterdruckzimmer, N95) während der infektiösen Phase; bei immungeschwächten Kindern während der gesamten Erkrankung.
• Die Erkrankungsrate bei nicht immunen engen Kontaktpersonen liegt bei etwa 90%.
• Diagnose: RT-PCR aus Rachen- oder Nasopharynxabstrich (und Urin) plus Masern-IgM. Eine RT-PCR auf Masern und Röteln unterscheidet beide bei unklarem Bild.
• Postexpositionell: MMR innerhalb von 72 Stunden für geeignete Kontaktpersonen ab 6 Monaten oder Immunglobulin innerhalb von 6 Tagen.
• Nicht immune schwangere Kontaktperson: Immunglobulin i.v.; MMR ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Schwer immungeschwächte Kontaktpersonen erhalten ebenfalls Immunglobulin i.v.
• Alle Kinder mit Masern erhalten Vitamin A für 2 Tage (200,000 IE ab 12 Monaten; 100,000 IE mit 6–11 Monaten; 50,000 IE unter 6 Monaten).
• Komplikationen: Otitis media, Pneumonie (häufigste Todesursache), Enzephalitis und Jahre später die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) mit Verhaltensänderung, Myoklonien und periodischen EEG-Komplexen, am häufigsten nach Masern im Säuglingsalter.

Röteln und Mumps

• Röteln verlaufen leicht: niedriges Fieber, ein rosafarbenes Exanthem vom Gesicht abwärts und druckschmerzhafte retroaurikuläre und subokzipitale Lymphknoten. Jugendliche Mädchen können Arthralgien entwickeln.
• Röteln sind etwa 1 Woche vor bis 1 Woche nach dem Exanthem ansteckend; ein Kind mit postnatalen Röteln geht 7 Tage nach Exanthembeginn wieder zur Schule.
• Für Rötelnkontakte wird keine routinemäßige postexpositionelle Impfung oder Immunglobulingabe empfohlen; MMR bei Fälligkeit nachholen.
• Die Hauptgefahr betrifft eine nicht immune schwangere Kontaktperson: konnatales Rötelnsyndrom (Katarakt, Taubheit, PDA).
• Mumps: Parotitis, die den Kieferwinkel verstreichen lässt und das Ohrläppchen anhebt. Isolierung für 5 Tage nach Beginn der Schwellung.
• Mumpskomplikationen: Orchitis, meist nach der Pubertät; außerdem aseptische Meningitis, Pankreatitis und Hörverlust.

Dreitagefieber und Hand-Fuß-Mund-Krankheit

• Dreitagefieber (Exanthema subitum; HHV-6, manchmal HHV-7): Kind im Alter von 6 Monaten bis 3 Jahren mit 3–5 Tagen hohem Fieber, dann rosafarbenes Stammexanthem bei Entfieberung.
• Hinweise in der Fieberphase: Lidschwellung (Berliner-Zeichen) und rote Papeln am weichen Gaumen.
• Fieberkrämpfe sind die wichtigste Komplikation des Dreitagefiebers.
• Hand-Fuß-Mund-Krankheit (Enteroviren, oft Coxsackieviren): Mundulzera mit Papeln oder Bläschen an Handflächen und Fußsohlen, alle im selben Stadium, mit wenig Juckreiz.
• Enterovirusbläschen an Handflächen und Fußsohlen helfen bei der Abgrenzung von Varizellen, die jucken, an Kopfhaut, Gesicht und Rumpf beginnen und Läsionen in verschiedenen Stadien zeigen.
• Beide werden supportiv behandelt; auf Dehydratation durch schmerzhafte Mundulzera achten.

Parvovirus B19

Parvovirus B19 vermehrt sich in den Vorläufern der Erythrozyten. Exanthem und Gelenkschmerzen treten später auf und werden durch Immunkomplexe verursacht; deshalb ist das Kind nicht mehr ansteckend, sobald das Exanthem erscheint.

• Erythema infectiosum (Ringelröteln): leuchtend rote Ohrfeigenwangen, dann ein girlandenförmiges Exanthem an Armen und Beinen, das bei Wärme oder Sonne wochenlang wiederkehren kann.
• Jugendliche und Erwachsene: symmetrische Arthralgien der kleinen Handgelenke; papulös-purpurisches Handschuh-Socken-Syndrom mit Fieber und schmerzhafter Purpura an Händen und Füßen.
• Bestätigung durch Parvovirus-IgM; auch B19-DNA per PCR oder eine IgG-Serokonversion (vierfacher Anstieg) stützen eine akute Infektion.
• Sichelzellkrankheit oder Sphärozytose: transiente aplastische Krise.
• Immungeschwächtes Kind ohne Antikörper (zum Beispiel nach Transplantation): chronische Erythrozytenaplasie; Therapie mit Immunglobulin i.v.
• Schwangerschaft: fetale Anämie und nicht immunologischer Hydrops fetalis.

Varizellen und Herpes zoster

Das Varizella-Zoster-Virus verursacht bei der Erstinfektion Windpocken und bei Reaktivierung aus sensiblen Ganglien (Spinal- und Hirnnervenganglien) eine Gürtelrose.

• Windpocken: juckende Papeln, Bläschen und Krusten gleichzeitig, beginnend an Kopfhaut und Gesicht und mit Ausbreitung auf Rumpf und Extremitäten.
• Unklare Fälle mit PCR aus Bläscheninhalt oder Kruste bestätigen.
• Inkubationszeit etwa 14 Tage (10–21 Tage; nach VariZIG bis zu 28 Tage).
• Ansteckend von 1–2 Tagen vor dem Exanthem, bis alle Läsionen verkrustet sind. Stationäre Kinder brauchen aerogene Isolierung plus Kontaktisolierung.
• Durchbruchsvarizellen bei geimpften Kindern: mild, oft unter 50 Läsionen, meist Makulae und Papeln, die eventuell nie verkrusten; ansteckend, bis 24 Stunden lang keine neuen Läsionen auftreten. Das Risiko ist höher, wenn die erste Dosis vor 15 Monaten oder unter kürzlicher Steroidtherapie gegeben wurde.
• Schwerste Verläufe: Neugeborene, Jugendliche und immungeschwächte Kinder (Steroide, Chemotherapie), die durch Pneumonie, Hepatitis und Enzephalitis gefährdet sind.
• Therapie: keine routinemäßige antivirale Therapie bei gesunden Kindern unter 13 Jahren; Aciclovir oral innerhalb von 24 Stunden nach Exanthembeginn ab 13 Jahren, bei chronischer Haut- oder Lungenerkrankung oder bei Langzeittherapie mit Salicylaten oder Steroiden; Aciclovir i.v. für immungeschwächte Kinder und Neugeborene.
• Postexpositionell: Varizellenimpfung innerhalb von 3–5 Tagen für diejenigen, die sie erhalten dürfen; VariZIG bis zu 10 Tage nach Exposition für nicht immune immungeschwächte Kinder, Schwangere und bestimmte Neugeborene.
• Herpes zoster: schmerzhafte gruppierte Bläschen in einem Dermatom auf einer Seite. Windpocken im ersten Lebensjahr erhöhen das Risiko eines Zosters im Kindesalter.
• Zoster kann bei nicht immunen Kontaktpersonen Windpocken auslösen (etwa 2 Wochen später). Bei einem gesunden Kind mit lokalisiertem Zoster die Läsionen bis zur Verkrustung abdecken.
• Ramsay-Hunt-Syndrom: Ohrenschmerzen, Bläschen im Gehörgang und Fazialisparese, manchmal mit Tinnitus und Schwindel; Therapie mit Aciclovir oder Valaciclovir plus Kortikosteroiden.

HSV-Infektionen von Haut und Mund

• Primäre HSV-1-Gingivostomatitis: Kleinkind mit Fieber und vielen flachen Ulzera an Zahnfleisch und Mund; Aciclovir oral hilft bei Beginn innerhalb von 72–96 Stunden.
• Herpetische Paronychie (Herpes-Whitlow): Bläschen an einem Finger. Nicht inzidieren und drainieren; supportive Therapie mit oder ohne orales Aciclovir. Medizinisches Personal mit Whitlow sollte bis zur Abheilung keine Neugeborenen versorgen.
• Herpes gladiatorum: gruppierte Bläschen an Gesicht, Hals oder Armen bei Ringern. Orale antivirale Therapie; Rückkehr zum Ringen, wenn alle Läsionen verkrustet sind und 72 Stunden lang keine neuen auftreten.
• HSV-Enzephalitis: Fieber, fokale Anfälle und Verhaltensänderung; Temporallappenveränderungen in der MRT; HSV-PCR im Liquor abnehmen und sofort Aciclovir i.v. beginnen.

Bakterielle Exantheme und andere Differenzialdiagnosen

• Scharlach und perianale Streptokokkeninfektion werden mit Penicillin oder Amoxicillin für 10 Tage behandelt.
• Streptokokken der Gruppe A mit Antigenschnelltest oder Kultur aus Rachen oder perianaler Haut bestätigen.

Häufige Fragen

Quellen

• CDC: Klinischer Überblick über Masern
• CDC: Klinischer Überblick über Windpocken (Varizellen)
• ACIP 2013: Prävention von Masern, Röteln, konnatalem Rötelnsyndrom und Mumps (MMWR)
• AAP Red Book 2024–2027: Report of the Committee on Infectious Diseases

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