Árbol de decisión principal
Bases del sistema inmunitario y tipos de hipersensibilidad
Puntos clave
- Las barreras cutáneas y mucosas son la primera línea de la inmunidad innata, junto con los fagocitos, las células NK y el complemento.
- Los linfocitos T citotóxicos CD8 destruyen células que presentan antígeno en el MHC de clase I; los linfocitos T colaboradores CD4 reconocen el MHC de clase II.
- La IgM aparece primero y es un pentámero; la IgA es un dímero secretor en mucosas y leche materna; solo la IgG atraviesa la placenta.
- Hipersensibilidad: I = IgE en mastocitos, II = anticuerpo contra una superficie celular, III = inmunocomplejos, IV = linfocitos T, tardía.
- Enfermedad del suero (tipo III): fiebre, exantema pruriginoso y artralgia 1–2 semanas después de una proteína extraña, como un antiveneno equino.
- Rinitis alérgica: el corticoide intranasal es la primera línea; suspenda los antihistamínicos de segunda generación alrededor de 1 semana antes del prick test.
- Después de la inmunoterapia subcutánea (SCIT), observe al niño al menos 30 minutos en un consultorio con epinefrina disponible.
Inmunidad innata y adaptativa
La inmunidad innata es rápida y no necesita exposición previa. Las barreras cutáneas y mucosas forman parte de ella, no están separadas: son su primera línea física y química. Detrás de ellas se encuentran los fagocitos, las células asesinas naturales (NK) y el complemento.
La inmunidad adaptativa es más lenta la primera vez, pero aprende y recuerda. Los linfocitos T se encargan de la inmunidad celular; los linfocitos B se convierten en células plasmáticas que producen anticuerpos.
- Los linfocitos T colaboradores CD4 reconocen el antígeno en el MHC de clase II y dirigen la respuesta.
- Los linfocitos T citotóxicos CD8 reconocen el antígeno en el MHC de clase I y destruyen células infectadas por virus o malignas.
- Las infecciones virales o fúngicas inusuales con falla de medro orientan a un defecto de linfocitos T (celular).
| Anticuerpo | Qué recordar |
|---|---|
| IgM | Primer anticuerpo de una respuesta primaria; se secreta como pentámero |
| IgG | Principal anticuerpo de memoria; la única clase que atraviesa la placenta |
| IgA | Secreciones mucosas y leche materna; dímero secretor |
| IgE | Se une a mastocitos y basófilos; alergia y parásitos |
Hipersensibilidad tipos I–IV
Clasifique una reacción según lo que la impulsa: IgE, anticuerpo contra un blanco fijo, inmunocomplejos circulantes o linfocitos T. Los tipos I a III están mediados por anticuerpos y el tipo IV es el único mediado por células.
- Enfermedad del suero: fiebre, exantema pruriginoso y artralgia 1–2 semanas después de una proteína extraña, clásicamente antiveneno o antitoxina de origen equino.
- El retraso corresponde al tiempo necesario para producir anticuerpos que luego forman complejos con el antígeno que sigue en la sangre.
| Tipo | Mecanismo | Ejemplos |
|---|---|---|
| I (inmediata) | El alérgeno entrecruza la IgE en mastocitos y basófilos, que liberan histamina y otros mediadores en minutos | Anafilaxia, urticaria, rinitis alérgica |
| II (citotóxica) | El anticuerpo se une a un antígeno de la superficie celular o fijado al tejido | Anemia hemolítica autoinmune |
| III (por inmunocomplejos) | Complejos solubles antígeno–anticuerpo se depositan en los tejidos y activan el complemento | Enfermedad del suero, nefritis lúpica |
| IV (tardía) | Inflamación mediada por linfocitos T a lo largo de 48–72 horas | Dermatitis de contacto, prueba cutánea de tuberculina |
Rinitis alérgica: cómo reconocerla
Piense en rinitis alérgica ante un niño con estornudos, prurito nasal y ocular, rinorrea clara y congestión, estacional o durante todo el año. En la exploración, la mucosa nasal está pálida o azulada y edematosa.
- Ojeras alérgicas: piel oscura e hinchada bajo los ojos por congestión venosa.
- Líneas de Dennie–Morgan: pliegues adicionales bajo los párpados inferiores.
- Pliegue nasal transversal por frotarse la nariz hacia arriba repetidamente (el saludo alérgico).
- Respiración bucal prolongada: paladar alto y arqueado, cara larga y estrecha, maloclusión dental y mandíbula retraída.
- Síndrome de alergia oral: alergia al polen más prurito en boca o labios a los pocos minutos de comer frutas o verduras crudas; las formas cocidas se toleran y las reacciones sistémicas son raras.
Confirmar los desencadenantes
El diagnóstico es clínico. Las pruebas confirman qué aeroalérgenos son relevantes cuando se planifica la evitación o la inmunoterapia, o cuando falla el tratamiento empírico. Las pruebas rutinarias de alergia alimentaria no forman parte del estudio de la rinitis.
- IgE específica sérica frente a aeroalérgenos ambientales (ácaros del polvo, pólenes, mohos, caspa de mascotas) o prick test.
- Los antihistamínicos atenúan la pápula de la prueba cutánea: suspenda los antihistamínicos H1 de segunda generación, como la cetirizina, alrededor de 1 semana antes.
- Suspenda los antihistamínicos H1 de primera generación y los bloqueadores H2 48 horas antes.
- A un niño que tomó cetirizina hace 3 días no se le debe hacer la prueba cutánea hoy; reprograme o use IgE sérica.
Tratamiento escalonado
- Primera línea en la rinitis alérgica persistente: un corticoide intranasal, como la fluticasona, a diario.
- Añada o use un antihistamínico oral de segunda generación (cetirizina, loratadina, fexofenadina) para el prurito y los estornudos; un antihistamínico intranasal más un corticoide intranasal funciona mejor que cada uno por separado.
- Montelukast solo cuando otros tratamientos fallan o no se toleran: tiene una advertencia de recuadro negro de la FDA por efectos neuropsiquiátricos como agitación, pesadillas e ideación suicida.
- Evite los cursos prolongados de descongestionantes tópicos (congestión de rebote) y nunca use inyecciones de corticoides de depósito.
Inmunoterapia con alérgenos
La inmunoterapia es el único tratamiento que modifica la propia respuesta alérgica. Ofrézcala cuando los síntomas persisten a pesar de los medicamentos y las pruebas confirman el desencadenante. Se administra en tabletas sublinguales (SLIT) o en inyecciones (SCIT).
| Tabletas sublinguales (SLIT) | Inyecciones (SCIT) | |
|---|---|---|
| Alérgenos | Polen de gramíneas, ambrosía corta, ácaros del polvo | Muchos aeroalérgenos, mezclados para cada paciente |
| Dónde se administra | Primera dosis en el consultorio, las siguientes en casa; prescriba un autoinyector de epinefrina | Todas las dosis en un consultorio médico |
| Efectos adversos frecuentes | Prurito o hinchazón de boca y garganta, molestias gastrointestinales | Hinchazón y prurito locales en el sitio de inyección |
| Medida de seguridad | Suspender y llamar si hay hinchazón de garganta, dificultad para tragar o para respirar | Observar al menos 30 minutos con epinefrina disponible; la premedicación con un antihistamínico oral reduce las reacciones locales |
Cuándo las infecciones sugieren un defecto inmunitario
La mayoría de los niños con resfriados frecuentes son normales. Busque un error innato de la inmunidad cuando las infecciones son demasiado numerosas, demasiado graves, demasiado inusuales o demasiado difíciles de eliminar.
- 2 o más neumonías, o 4 o más otitis, en un año.
- Necesidad de antibióticos IV para eliminar las infecciones.
- Abscesos cutáneos profundos o de órganos.
- Candidiasis oral persistente después de 1 año de edad.
- Neumonía por estreptococo del grupo B después de los 3 meses de edad, u otros microorganismos inusuales.
- Falla de medro o antecedentes familiares de inmunodeficiencia.
- Primeras pruebas: hemograma con diferencial e IgG, IgA e IgM cuantitativas; luego títulos de anticuerpos vacunales, subpoblaciones linfocitarias y complemento (CH50, AH50) según el patrón.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre la hipersensibilidad tipo III y la tipo IV?
La tipo III se debe a complejos antígeno–anticuerpo que se depositan en los tejidos y activan el complemento, como en la enfermedad del suero. La tipo IV se debe a linfocitos T y aparece 48–72 horas después de la exposición, como en la dermatitis de contacto o una prueba cutánea de TB positiva.
¿Cuánto tiempo antes de la prueba cutánea de alergia debe suspenderse la cetirizina?
Alrededor de 1 semana. Los antihistamínicos de primera generación y los bloqueadores H2 deben suspenderse 48 horas antes.
¿Cuál es el tratamiento de primera línea de la rinitis alérgica en niños?
Un corticoide intranasal diario, como la fluticasona. Puede añadirse un antihistamínico de segunda generación; el montelukast se reserva para cuando fallan otros tratamientos.
Estudiar este tema
Fuentes
- AAAAI/ACAAI 2020: Rinitis 2020, actualización del parámetro de práctica (J Allergy Clin Immunol)
- AAAAI/ACAAI 2017: Inmunoterapia sublingual, actualización focalizada del parámetro de práctica (Ann Allergy Asthma Immunol)
- AAAAI/ACAAI 2011: Inmunoterapia con alérgenos, tercera actualización del parámetro de práctica (J Allergy Clin Immunol)
- AAAAI/ACAAI/CIS 2025: Parámetro de práctica sobre errores innatos de la inmunidad (Ann Allergy Asthma Immunol)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.