Cirugía GI pediátrica: atresias, estenosis pilórica, vólvulo, apendicitis

Obstrucción en el recién nacido: atresias, Hirschsprung y malformaciones anorrectales

• Atresia esofágica: sialorrea y atragantamiento con la primera toma; la sonda se detiene a unos 10–12 cm o se enrolla en el bolsón superior. El feto no podía deglutir, así que se espera polihidramnios. El tipo más frecuente es la atresia con fístula traqueoesofágica distal (gas en el intestino). Buscar anomalías VACTERL.
• Atresia duodenal: vómito el día 1 y doble burbuja con poco o ningún gas distal; asociada a trisomía 21. El vómito suele ser bilioso, pero puede ser no bilioso si la obstrucción está por encima de la ampolla.
• Atresia yeyunoileal: vómito bilioso; extremos intestinales ciegos por un accidente vascular intrauterino (cocaína materna, vasoconstrictores o tabaquismo).
• Sin meconio a las 48 horas: sospechar obstrucción intestinal como enfermedad de Hirschsprung o íleo meconial.
• Enfermedad de Hirschsprung: distensión y heces explosivas; el enema de contraste muestra una zona de transición; la biopsia rectal por succión sin células ganglionares la confirma.
• Malformación anorrectal: sin orificio anal normal; buscar una fístula y hacer estudio de VACTERL.

Defectos de la pared abdominal y hernia inguinal

• Los onfaloceles pequeños que contienen solo intestino tienen el mayor riesgo de aneuploidía.
• Primeros pasos en gastrosquisis sin cirujano pediatra: colocar el intestino en una bolsa intestinal estéril (o envolverlo), acostar al bebé sobre el lado derecho, luego sonda nasogástrica, líquidos IV y calor antes del traslado.
• La hernia inguinal en niños es indirecta, por persistencia del conducto peritoneovaginal. El riesgo aumenta cuanto más prematuro es el bebé.
• Hernia reducible y asintomática → derivación pronta para reparación electiva.
• Hernia incarcerada (bulto duro y doloroso que no se reduce, a menudo con vómito) → cirugía pediátrica urgente para prevenir estrangulación, isquemia y necrosis intestinal.

Estenosis pilórica

La estenosis hipertrófica del píloro causa vómito progresivo, en proyectil y no bilioso tras las tomas en un lactante de 3–8 semanas que sigue con hambre. Puede palparse una oliva epigástrica firme; si no, la ecografía pilórica lo confirma (músculo de unos 3 mm de grosor o más y 15 mm de longitud o más).

• Factores de riesgo: sexo masculino, primogénito, nacimiento prematuro, un progenitor afectado (sobre todo la madre), tabaquismo materno y eritromicina o azitromicina oral en las primeras 2 semanas de vida.
• Laboratorio: el vómito pierde hidrógeno y cloro gástricos → alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica. El bicarbonato está alto; el sodio es normal o bajo.
• Corregir primero la deshidratación, el cloro, el potasio y la alcalosis: la alcalosis persistente aumenta el riesgo de apnea o hipoventilación posoperatoria.
• Después, piloromiotomía.

Vómito bilioso: malrotación y síndrome de la arteria mesentérica superior

• El vómito verde en un lactante pequeño es una urgencia: descartar malrotación con vólvulo del intestino medio.
• Lactante estable → serie gastrointestinal superior urgente.
• Choque o peritonitis → directo a laparotomía, sin esperar imágenes.
• Síndrome de la arteria mesentérica superior: vómito bilioso con corte en la tercera porción del duodeno tras pérdida rápida de peso (anorexia) o tras artrodesis vertebral o yeso corporal. Tratar con rehabilitación nutricional (a menudo alimentación nasoyeyunal) y posición en decúbito lateral izquierdo o prono.

Abdomen agudo e invaginación intestinal

Defensa, rebote o distensión significan urgencia quirúrgica hasta demostrar lo contrario. En lactantes y niños pequeños las principales causas quirúrgicas son ECN, estenosis pilórica, invaginación, malrotación con vólvulo y hernia incarcerada.

• Invaginación intestinal: más frecuente de 6 meses a 3 años; dolor cólico con las piernas flexionadas, letargo, masa en forma de salchicha en el cuadrante superior derecho y heces en jalea de grosella tardías.
• Ecografía primero; muestra el signo de la diana.
• Reducción con enema de aire o de contraste si el niño está estable sin peritonitis, perforación ni choque, y hay un cirujano disponible.
• Mayores de 3 años: buscar una cabeza de invaginación patológica (por ejemplo, un pólipo de Peutz–Jeghers o un divertículo de Meckel).

Apendicitis

• Curso clásico: dolor periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho y empeora con el movimiento.
• Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior derecho al presionar el cuadrante inferior izquierdo. Signo del psoas: dolor con la extensión de la cadera derecha.
• Un apéndice inflamado junto a la vejiga causa disuria y piuria estéril (sin nitritos ni bacterias); un apéndice pélvico que irrita el sigma causa deposiciones frecuentes, pequeñas y blandas.
• Un niño con fiebre, disuria y dolor intenso al moverse tiene más probabilidad de apendicitis que de IVU.
• Leucocitos y PCR elevados apoyan las escalas de riesgo pero no confirman el diagnóstico; las imágenes sí.
• Imagen: ecografía primero, RM si la ecografía no es concluyente, TC al final.
• Las escalas de riesgo (PAS, Alvarado, pARC, AIR) funcionan mal en menores de 5 años.

Rectorragia indolora: divertículo de Meckel y pólipos

• Divertículo de Meckel: sangrado abundante, indoloro y de color granate con anemia, por lo general en menores de 2 años; la mucosa gástrica ectópica ulcera el intestino vecino.
• Confirmar con gammagrafía con pertecnetato de tecnecio-99m (gammagrafía de Meckel). Una gammagrafía negativa no lo descarta.
• Pólipo juvenil: sangrado rojo brillante indoloro a los 2–10 años → colonoscopia y resección. Un pólipo juvenil único sin antecedentes familiares no requiere seguimiento.
• 5 o más pólipos juveniles o antecedentes familiares → estudio genético y colonoscopia de vigilancia.
• Síndrome de Peutz–Jeghers: pecas oscuras en labios y mucosa bucal; los pólipos hamartomatosos del intestino delgado causan sangrado e invaginación recurrente. Iniciar endoscopia alta, colonoscopia y cápsula de intestino delgado hacia los 8 años.
• Síndrome de Gardner (poliposis adenomatosa familiar, APC): cientos de adenomas colónicos más osteomas mandibulares, dientes supernumerarios y manchas pigmentadas retinianas.

Preguntas frecuentes

Fuentes

• AAP 2012: Evaluación y manejo de la hernia inguinal en lactantes (Pediatrics)
• ESPGHAN 2019: Manejo del síndrome de Peutz–Jeghers en niños (JPGN)
• ESPGHAN 2019: Manejo de la poliposis adenomatosa familiar en niños (JPGN)

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