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Souffle chez un enfant en bonne santé : anodin ou non ?
Points clés
- Les souffles anodins sont doux (grade 1–2/6), systoliques ou veineux, avec un B2 normal et sans symptômes : pas d'échographie.
- Souffle holosystolique, diastolique, rude ou de grade ≥3/6, clic, B2 anormal ou symptômes → échographie et cardiologue.
- Souffle de Still : musical ou vibratoire au bord sternal gauche inférieur, plus fort en décubitus, plus doux debout ; pic à 3–6 ans.
- Bourdonnement veineux : continu sous les clavicules, disparaît en décubitus ou à la rotation de la tête ; le souffle du canal artériel persiste en décubitus.
- Le souffle d'une petite CIV apparaît souvent 2–6 semaines après la naissance, quand les résistances vasculaires pulmonaires baissent.
- La position debout ou la manœuvre de Valsalva renforcent le souffle de la CMH et atténuent celui du RA ; l'accroupissement fait l'inverse.
- B3 peut être normal chez un enfant en bonne santé ; B4 est habituellement anormal (ventricule rigide).
Anodin ou organique ?
Ausculter l'enfant en décubitus puis debout. Un souffle anodin est doux, bref et systolique (ou veineux), le deuxième bruit se dédouble normalement et l'enfant va bien. Expliquer à la famille que le cœur est normal ; aucun examen n'est nécessaire.
Le souffle de Still est le souffle anodin le plus fréquent. C'est un bruit mésosystolique grave, musical ou vibratoire (« corde pincée »), au bord sternal gauche inférieur, habituellement chez l'enfant de 3–6 ans. Il est plus fort en décubitus, s'atténue quand l'enfant s'assoit ou se lève, et augmente avec la fièvre ou l'effort.
- Souffle de sténose pulmonaire périphérique physiologique (SPP) : jeune nourrisson avec un souffle systolique doux entendu dans les deux aisselles et le dos ; il disparaît vers 6 mois.
- Bourdonnement veineux : continu, sous les clavicules ou à la base du cou, disparaît en décubitus (voir plus bas).
- Souffle d'éjection pulmonaire : souffle éjectionnel doux au bord sternal gauche supérieur chez le grand enfant et l'adolescent.
| Signe d'alerte | Pourquoi c'est important |
|---|---|
| Temps holosystolique ou diastolique | Un souffle diastolique n'est jamais anodin |
| Grade 3/6 ou plus, ou frémissement | Un frémissement signifie un grade 4/6 |
| Tonalité rude | Flux turbulent à travers une valve étroite ou une communication |
| Clic d'éjection | Sténose valvulaire aortique ou pulmonaire, ou bicuspidie aortique |
| B2 anormal (dédoublement fixe, unique, intense) | CIA, hypertension pulmonaire ou obstacle à l'éjection |
| Plus fort en position debout | Cardiomyopathie hypertrophique |
| Symptômes ou pouls anormaux | Mauvaise croissance, sueurs aux tétées, douleur thoracique ou syncope d'effort, pouls fémoraux faibles |
Bourdonnement veineux ou canal artériel ?
Les deux sont des souffles continus entendus sous la clavicule ; la position fait donc le test. Le bourdonnement veineux provient du retour sanguin par les veines jugulaires ; il est fréquent chez le jeune enfant et l'enfant d'âge préscolaire. Il disparaît quand l'enfant s'allonge, tourne la tête ou quand on appuie légèrement sur la veine jugulaire.
Le souffle du canal artériel est un souffle continu « tunnellaire » dans la région sous-claviculaire gauche, qui persiste en décubitus. Rechercher des pouls bondissants et une pression différentielle élargie. Un bourdonnement veineux ne nécessite aucun examen ; une suspicion de canal artériel nécessite une échographie.
Souffles holosystoliques : CIV et insuffisance mitrale
- CIV : souffle holosystolique rude au bord sternal gauche inférieur. Les petites communications sont souvent les plus bruyantes.
- Insuffisance mitrale : souffle holosystolique (en jet de vapeur) à l'apex, irradiant vers l'aisselle gauche.
- Une petite CIV peut être silencieuse à la naissance. Les résistances vasculaires pulmonaires sont élevées les premiers jours ; lorsqu'elles baissent en 2–6 semaines, le gradient de pression gauche-droite augmente et le souffle apparaît.
- Une grande CIV peut avoir un souffle doux et se révéler à 1–2 mois par une insuffisance cardiaque : polypnée, sueurs aux tétées et prise de poids insuffisante.
Souffles éjectionnels avec clic : sténoses aortique et pulmonaire
La sténose pulmonaire critique du nouveau-né est ducto-dépendante : le nourrisson devient plus cyanosé à la fermeture du canal artériel. Débuter la prostaglandine E1 (alprostadil) pour rouvrir le canal, puis la valve est ouverte au ballonnet.
La sténose aortique critique est aussi ducto-dépendante et se révèle par un choc dans les premières semaines, à la fermeture du canal.
| Lésion | Siège et caractéristiques |
|---|---|
| Sténose valvulaire pulmonaire | Souffle éjectionnel au bord sternal gauche supérieur ; clic d'éjection qui s'atténue ou disparaît à l'inspiration |
| Sténose valvulaire aortique | Souffle éjectionnel rude au bord sternal droit supérieur irradiant au cou ; clic apical qui ne varie pas avec la respiration |
| Bicuspidie aortique | Clic d'éjection ; peut évoluer vers une sténose, une insuffisance ou une dilatation aortique |
Manœuvres : CMH, sténose aortique et prolapsus de la valve mitrale
La position debout et l'effort de Valsalva diminuent le volume du ventricule gauche. L'accroupissement augmente le retour veineux et la postcharge. Ces changements distinguent l'obstruction fixe de l'obstruction dynamique.
- Prolapsus de la valve mitrale : clic mésosystolique suivi d'un souffle télésystolique à l'apex.
- CMH : le souffle, une syncope d'effort ou un antécédent familial conduisent à une échographie (IRM cardiaque si l'échographie n'est pas concluante) ; l'échographie montre une hypertrophie septale, souvent avec un mouvement systolique antérieur de la valve mitrale.
- Le traitement de la CMH commence par un β-bloquant non vasodilatateur (vérapamil si les β-bloquants échouent ou sont mal tolérés) ; éviter les vasodilatateurs et la déshydratation.
- Dépister les apparentés du premier degré ; un apparenté négatif pour le variant génétique pathogène familial peut arrêter la surveillance.
| Lésion | Debout ou Valsalva | Accroupissement |
|---|---|---|
| Cardiomyopathie hypertrophique (obstruction dynamique à l'éjection) | Plus fort | Plus doux |
| Sténose valvulaire aortique (obstruction fixe) | Plus doux | Plus fort |
| Prolapsus de la valve mitrale | Clic plus précoce, souffle plus long | Clic plus tardif, souffle plus court |
| Souffle de Still | Plus doux | — |
Souffles diastoliques et continus
- Insuffisance aortique : souffle protodiastolique aigu, decrescendo, au bord sternal gauche, mieux entendu patient assis penché en avant en expiration complète. Chez l'enfant, les causes incluent la bicuspidie aortique et une CIV avec prolapsus d'une sigmoïde aortique.
- Canal artériel : souffle continu « tunnellaire » dans la région sous-claviculaire gauche.
- Tout souffle diastolique nécessite une échographie ; le seul souffle continu bénin fréquent est le bourdonnement veineux.
B2, B3 et B4
- B2 se dédouble normalement à l'inspiration et se referme à l'expiration. Un dédoublement large et fixe évoque une CIA ; un B2 unique et intense évoque une hypertension pulmonaire ou l'absence de composante pulmonaire.
- B3 : protodiastolique, produit par le remplissage rapide précoce d'un ventricule compliant par un grand volume de sang. Il est souvent normal chez l'enfant, l'adolescent et le sportif, mais survient aussi en cas de surcharge volémique et d'insuffisance cardiaque.
- B4 : télédiastolique, dû à la contraction auriculaire dans un ventricule rigide. Chez l'enfant, il est habituellement anormal (par exemple CMH ou hypertension sévère).
Questions fréquentes
Un souffle cardiaque anodin nécessite-t-il une échographie ?
Non. Un souffle systolique doux ou veineux avec un B2 normal, des pouls normaux et un enfant en bonne santé ne nécessite pas d'échographie. Demander une échographie en cas de signes d'alerte comme un souffle diastolique ou holosystolique, un clic, un grade 3/6 ou plus, ou des symptômes.
Les souffles anodins disparaissent-ils ?
Beaucoup s'atténuent avec l'âge. Le souffle de sténose pulmonaire périphérique disparaît habituellement vers 6 mois, et le souffle de Still et le bourdonnement veineux s'estompent souvent à l'adolescence. Ils peuvent paraître plus forts pendant la fièvre.
Comment distinguer un bourdonnement veineux d'un canal artériel ?
Allonger l'enfant. Le bourdonnement veineux disparaît en décubitus ou à la rotation de la tête ; le souffle du canal artériel persiste.
Étudier ce sujet
Sources
- ACC/AAP/AHA 2014 : critères d'utilisation appropriée de l'échocardiographie transthoracique initiale en cardiologie pédiatrique ambulatoire (JACC)
- AHA/ACC/PACES 2024 : recommandations pour la prise en charge de la cardiomyopathie hypertrophique (JACC)
- ACC/AHA 2020 : recommandations pour la prise en charge des valvulopathies, résumé (JACC)
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