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Sang dans les urines : glomérulaire ? puis doser le C3
Points clés
- Cylindres hématiques et hématies dysmorphiques = saignement glomérulaire (syndrome néphritique).
- GNA post-streptococcique (GNAPS) : C3 bas avec C4 normal, environ 1–2 semaines après une angine streptococcique ou 3–6 semaines après une infection cutanée streptococcique.
- Les œdèmes et l'hypertension de la GNAPS sont dus à une rétention hydrosodée : restreindre le sodium et les apports hydriques et donner du furosémide.
- Le C3 doit se normaliser en environ 8 semaines ; s'il reste bas → adresser en néphrologie pour une autre maladie glomérulaire.
- L'hématurie microscopique peut persister 1–2 ans après une GNAPS et c'est la dernière anomalie à disparaître.
- Néphropathie à IgA : hématurie macroscopique pendant une infection respiratoire ou dans les 1–2 jours qui suivent, avec un C3 normal.
- La maladie anti-MBG montre des dépôts linéaires d'IgG le long de la membrane basale ; les PR3-ANCA sont typiques de la GPA mais ne suffisent pas seuls au diagnostic.
Le saignement est-il glomérulaire ?
Le saignement glomérulaire donne des urines brunes ou couleur coca, des cylindres hématiques et des hématies dysmorphiques, souvent avec protéinurie, œdèmes ou hypertension artérielle. Des urines rouge vif avec des caillots et des hématies de forme normale évoquent une origine dans les voies urinaires basses.
Une fois l'origine glomérulaire retenue, doser le C3 et le C4. Un C3 bas avec un C4 normal oriente vers une GN post-infectieuse ; un C3 normal oriente vers une néphropathie à IgA ou une vascularite à IgA ; une élévation rapide de la créatinine ou des signes pulmonaires ou systémiques imposent un bilan urgent de maladie anti-MBG ou de vascularite à ANCA.
Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
- Enfant typique : âge scolaire, urines couleur coca, œdèmes et hypertension artérielle après une infection streptococcique récente.
- Période de latence : environ 1–2 semaines après une pharyngite et environ 3–6 semaines après un impétigo.
- Biologie : C3 bas, C4 normal, cylindres hématiques ; preuve d'une infection streptococcique récente (ASLO après une infection de la gorge, anti-DNase B après une infection cutanée).
- Une hypertension après un streptocoque avec une bandelette urinaire sans sang ni protéines rend une GNAPS peu probable.
- Les antibiotiques restent indiqués pour l'infection streptococcique, mais les preuves sont insuffisantes pour affirmer qu'ils préviennent la GNAPS.
Traitement de la GNAPS
Le rein retient le sel et l'eau, si bien que l'enfant devient en surcharge volémique : œdèmes, hypertension et, dans les formes sévères, crépitants pulmonaires et insuffisance cardiaque.
Le traitement est symptomatique : restreindre le sodium et les apports hydriques et donner un diurétique de l'anse (furosémide). Ajouter un antihypertenseur si la pression artérielle reste élevée. La dialyse est rarement nécessaire. Les corticoïdes n'ont pas de place dans la GNAPS typique.
Suivi après une GNAPS
- Les œdèmes et l'hypertension se résolvent généralement en 1–2 semaines.
- Le C3 doit se normaliser en environ 8 semaines.
- C3 bas persistant, protéinurie abondante ou dégradation de la fonction rénale → avis néphrologique et biopsie éventuelle (glomérulopathie à C3, néphrite lupique).
- L'hématurie microscopique est la dernière anomalie à disparaître et peut durer 1–2 ans.
Néphropathie à IgA et vascularite à IgA
La néphropathie à IgA donne une hématurie macroscopique pendant une infection des voies respiratoires supérieures ou dans les 1–2 jours qui suivent (synpharyngitique), contrairement au délai de 1–3 semaines de la GNAPS. Le C3 est normal. Quand une biopsie est faite, elle montre des dépôts mésangiaux d'IgA dominants ou codominants.
La vascularite à IgA (purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein) peut donner la même biopsie rénale. Ce qui la distingue est le tableau systémique : purpura palpable sur les jambes et les fesses, avec douleurs articulaires ou douleurs abdominales.
Glomérulonéphrite rapidement progressive et systémique
| Maladie | Élément clé |
|---|---|
| Maladie anti-MBG | Dépôts linéaires d'IgG le long de la membrane basale glomérulaire en immunofluorescence ; hémorragie pulmonaire possible |
| Granulomatose avec polyangéite | Les PR3-ANCA sont caractéristiques, mais des ANCA positifs seuls ne font pas le diagnostic |
| GN à complexes immuns (lupus, GNAPS, IgA) | Dépôts granuleux plutôt qu'un marquage linéaire |
Questions fréquentes
Combien de temps après une angine streptococcique la GNAPS débute-t-elle ?
Environ 1–2 semaines après une angine streptococcique et environ 3–6 semaines après une infection cutanée streptococcique.
Quand le C3 doit-il se normaliser après une GNAPS ?
En environ 8 semaines. Un C3 qui reste bas nécessite un avis néphrologique pour une autre maladie glomérulaire.
Comment distinguer la néphropathie à IgA de la GNAPS ?
La néphropathie à IgA donne une hématurie macroscopique pendant une infection respiratoire ou dans les 1–2 jours qui suivent, avec un C3 normal. La GNAPS débute 1–6 semaines après une infection streptococcique, avec un C3 bas.
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Sources
- KDIGO 2021 : recommandations de pratique clinique pour la prise en charge des maladies glomérulaires (Kidney Int)
- CDC : glomérulonéphrite post-streptococcique
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