مخطط القرار الرئيسي
تخطيط قلب بطيء أو محصور أو غير معتاد لدى الطفل
النقاط الأساسية
- المحور الأيمن وموجة R الطويلة في V1 طبيعيان في الرضاعة؛ أما موجة T الإيجابية في V1 بعد الأسبوع الأول (وحتى المراهقة) فتوحي بـ RVH.
- موبتز I: يطول PR قبل سقوط النبضة، وهو حميد عادةً؛ موبتز II: PR ثابت مع سقوط مفاجئ، ويحتاج إلى طبيب القلب.
- يرتبط الإحصار القلبي التام الخلقي بأضداد anti-Ro/SSA لدى الأم، وكثيرًا ما تكون الأم بلا أعراض.
- SVT: بداية مفاجئة ومعدل ثابت، غالبًا ≥220/دقيقة لدى الرضع أو ≥180/دقيقة لدى الأطفال؛ ومعظمهم قلوبهم سليمة البنية.
- SVT المستقر: المناورات المبهمية، ثم الأدينوزين 0.1 mg/kg (بحد أقصى 6 mg)، ثم 0.2 mg/kg (بحد أقصى 12 mg)؛ غير المستقر: تقويم نظم متزامن 0.5–1 J/kg، ثم 2 J/kg.
- WPW: PR قصير، وموجة دلتا، وQRS عريض؛ SVT متكرر مع WPW ← الاستئصال بالقثطرة.
- QTc فوق 450 ms مطوّل؛ تورساد دي بوانت ← المغنيسيوم وريديًا؛ العلاج طويل الأمد لـ LQTS ← نادولول أو بروبرانولول.
تخطيط القلب الطبيعي حسب العمر، ودلائل أخرى
قبل الولادة يقوم البطين الأيمن بمعظم العمل، لذا يُظهر تخطيط قلب الوليد انحراف المحور إلى اليمين وموجة R طويلة في V1. وسيطرة البطين الأيمن هذه طبيعية بعمر 2 شهرين وتتلاشى خلال الطفولة.
- تكون موجة T في V1 إيجابية في الأيام الأولى من الحياة، ثم تصبح سلبية بنحو عمر 1 أسبوع وتبقى سلبية حتى المراهقة.
- موجة T الإيجابية في V1 بين عمر 1 أسبوع والمراهقة توحي بضخامة البطين الأيمن.
- زيادة فولتية موجة R في الاشتقاقات اليسرى مع انقلاب موجات T في V6 لدى رضيع تعني ضخامة البطين الأيسر مع نمط إجهاد (عود الاستقطاب): اطلب صدى القلب.
- الانقباضات البطينية الباكرة المعزولة القليلة وحيدة الشكل، لدى طفل بقلب طبيعي ودون أعراض ودون قصة عائلية مقلقة، لا تحتاج إلى علاج مضاد لاضطراب النظم.
- فرط بوتاسيوم الدم: موجات T طويلة مدببة أولًا، ثم PR أطول، وتسطح موجات P أو اختفاؤها، واتساع QRS. والمستويات المرتفعة جدًا (فوق 8 mEq/L تقريبًا) تؤدي إلى نمط الموجة الجيبية أو الرجفان البطيني أو توقف الانقباض.
- فرط بوتاسيوم الدم مع تغيرات في التخطيط حالة إسعافية: أعطِ الكالسيوم وريديًا لتثبيت القلب، ثم انقل البوتاسيوم إلى داخل الخلايا (الإنسولين مع الغلوكوز، الألبوتيرول المستنشق) وأزله من الجسم.
الإحصار الأذيني البطيني: أي درجة؟
استخدم ECG بـ 12 اشتقاقًا وشريط نظم طويلًا. واطرح سؤالين عن كل موجة P: هل يليها QRS، وهل PR متماثل في كل مرة؟
| الإحصار | ECG | الدلالة والتدبير |
|---|---|---|
| الدرجة الأولى | PR طويل بالنسبة للعمر؛ كل P تُوصَل | فرط التوتر المبهمي، التهاب العضلة القلبية، الحمى الرثوية، داء لايم، الديجوكسين؛ لا علاج إن غابت الأعراض، وعالج السبب |
| الدرجة الثانية، موبتز I (وينكباخ) | يطول PR نبضة بعد نبضة حتى لا تُوصَل موجة P؛ وتتكرر الدورة | إحصار في العقدة الأذينية البطينية؛ شائع أثناء النوم ولدى الرياضيين؛ حميد ونادرًا ما يتطور |
| الدرجة الثانية، موبتز II | PR ثابت في النبضات الموصَلة، ثم موجة P غير موصَلة فجأة | إحصار تحت العقدة الأذينية البطينية؛ قد يتطور إلى إحصار تام؛ أحِل إلى طبيب القلب، وعادةً يلزم ناظم خطا |
| إحصار أذيني بطيني 2:1 | كل موجة P ثانية غير موصَلة؛ وPR ثابت في النبضات الموصَلة | لا يمكن تصنيفه من النمط الأول أو الثاني من هذا النمط وحده؛ ابحث عن نسب توصيل أخرى في شريط أطول |
الإحصار القلبي التام (الدرجة الثالثة)
تسير موجات P ومركبات QRS باستقلال بعضها عن بعض، مع نظم هروب بطيء. ويُسبب الإحصار القلبي التام الخلقي عادةً عبورُ أضداد anti-Ro/SSA (وanti-La/SSB) الأمومية للمشيمة وأذيتها لجهاز التوصيل لدى الجنين. وقد تكون الأم مصابة بالذئبة أو متلازمة شوغرن، أو بلا أعراض إطلاقًا. أما الإحصار التام المكتسب لدى الأطفال فيعقب جراحة القلب في أغلب الأحيان.
- ناظم خطا دائم للرضيع المصاب بإحصار قلبي تام خلقي عندما يكون متوسط المعدل البطيني 50/دقيقة أو أقل.
- ويُركَّب الناظم أيضًا عند وجود نظم هروب بـ QRS عريض، أو خلل في وظيفة البطين، أو قصور قلب أو أعراض نقص النتاج، أيًّا كان المعدل.
- يُتابَع أجنّة الأمهات المعروف لديهن أضداد anti-Ro/SSA بمراقبة قلب الجنين أثناء الحمل.
تسرع القلب المنتظم الضيق: SVT
يبدأ SVT وينتهي فجأة ويكون معدله ثابتًا دون تغير من نبضة إلى أخرى. وكثيرًا ما يبلغ المعدل 220/دقيقة أو أكثر لدى الرضع و180/دقيقة أو أكثر لدى الأطفال، وتكون موجات P غائبة أو غير طبيعية. أما تسرع القلب الجيبي فمعدله متغير وموجات P فيه طبيعية وله سبب مثل الحمى أو الألم أو التجفاف.
معظم الأطفال المصابين بـ SVT قلوبهم سليمة البنية. والآلية المعتادة لدى الرضع هي عودة الدخول عبر سبيل إضافي (AVRT)؛ أما عودة الدخول في العقدة الأذينية البطينية (AVNRT) فتصبح أشيع لدى المراهقين.
- المستقر: المناورات المبهمية أولًا (الثلج على الوجه لدى الرضيع؛ فالسالفا لدى الطفل الأكبر).
- ثم الأدينوزين 0.1 mg/kg (بحد أقصى 6 mg) دفعةً وريدية سريعة يليها دفق محلول؛ والجرعة الثانية 0.2 mg/kg (بحد أقصى 12 mg).
- غير المستقر (انخفاض الضغط، ضعف الإرواء، تغير الحالة الذهنية): تقويم نظم متزامن 0.5–1 J/kg، ثم 2 J/kg.
- SVT متكرر يحتاج إلى الأدينوزين مرارًا في الطوارئ لدى طفل وزنه 15 kg أو أكثر، دون موجة دلتا: الاستئصال بالقثطرة هو العلاج النهائي.
متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW)
في WPW يوصل سبيل إضافي التنبيه من الأذينين إلى البطينين متجاوزًا العقدة الأذينية البطينية. ويعطي التنشيط الباكر فاصل PR قصيرًا، وصعودًا متباطئًا في بداية QRS (موجة دلتا)، وQRS عريضًا.
- مراهق مصاب بـ WPW وSVT متكرر: استئصال السبيل الإضافي بالقثطرة بالترددات الراديوية هو العلاج النهائي.
- الرجفان الأذيني الموصَل عبر السبيل يعطي تسرعًا غير منتظم واسع المركبات قد يتحول إلى رجفان بطيني.
- في تسرع القلب غير المنتظم الواسع مع استثارة مسبقة، لا تعطِ الأدينوزين ولا غيره من حاصرات العقدة الأذينية البطينية؛ استخدم تقويم النظم المتزامن إن كان الطفل غير مستقر واطلب مساعدة الخبير.
تسرع القلب واسع المركبات
عامِل تسرع القلب واسع المركبات لدى الطفل على أنه تسرع بطيني حتى يثبت العكس. وتحقّق أولًا من وجود النبض والإرواء.
- نبض مع إرواء جيد: إن كان منتظمًا وحيد الشكل يمكن تجربة الأدينوزين؛ وإلا فالأميودارون أو البروكائيناميد باستشارة الخبير (لا الاثنان معًا).
- نبض مع انخفاض الضغط أو ضعف الإرواء: تقويم نظم متزامن 0.5–1 J/kg، ثم 2 J/kg. ولا تؤخره من أجل السوائل أو الأدوية.
- لا نبض: ابدأ الإنعاش القلبي الرئوي وأزل الرجفان كما في VT عديم النبض أو VF.
متلازمة QT الطويل وتورساد دي بوانت
تورساد دي بوانت تسرع بطيني متعدد الأشكال يلتف فيه محور QRS حول خط الأساس. ويشير إلى فاصل QT طويل. أعطِ سلفات المغنيسيوم وريديًا؛ وأزل الرجفان إن كان الطفل بلا نبض.
- يُعد QT المصحح (QTc) فوق 450 ms (0.45 s) مطوّلًا لدى الطفل.
- LQTS الخلقي مع إغماء: حاصر β هو العلاج طويل الأمد من الخط الأول، نادولول أو بروبرانولول (البروبرانولول لدى الرضع).
- الصمم الخلقي مع QT طويل يوحي بمتلازمة جيرفيل ولانغ-نيلسن.
- تجنّب الأدوية المطيلة لـ QT وصحّح نقص البوتاسيوم والمغنيسيوم.
- تحرَّ لدى أقارب الدرجة الأولى بتخطيط القلب الكهربائي.
أسئلة شائعة
ما معدل القلب في SVT لدى الرضيع؟
يبلغ SVT لدى الرضع عادةً 220 نبضة في الدقيقة أو أكثر، بمعدل ثابت يبدأ وينتهي فجأة. ولدى الأطفال الأكبر يكون عادةً 180 أو أكثر.
ما جرعة الأدينوزين في SVT لدى الأطفال؟
0.1 mg/kg (بحد أقصى 6 mg) دفعةً وريدية سريعة يليها دفق من المحلول الملحي. وإن فشلت، أعطِ 0.2 mg/kg (بحد أقصى 12 mg).
ما قيمة QTc المطوّلة لدى الأطفال؟
QTc فوق 450 ms يُعد مطوّلًا. وQT الطويل مع الإغماء، أو الاختلاجات مع الجهد أو الإجفال، أو القصة العائلية للموت المفاجئ، يحتاج إلى مراجعة طبيب القلب.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- AHA/AAP 2025: الجزء 8، دعم الحياة المتقدم لدى الأطفال (Circulation)
- PACES 2021: إجماع الخبراء حول الأجهزة الإلكترونية القلبية الوعائية القابلة للزرع لدى مرضى الأطفال (JACC Clin Electrophysiol)
- PACES/HRS 2016: إجماع الخبراء حول الاستئصال بالقثطرة لدى الأطفال ومرضى أمراض القلب الخلقية (Heart Rhythm)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.