النقاط الأساسية
- ألبوتيرول: 4–8 بخات بالبخاخ ذي الجرعة المقننة (MDI) مع فاصل، أو 0.15 mg/kg بالإرذاذ (حد أدنى 2.5 mg، حد أقصى 5 mg)، كل 20 دقيقة لـ 3 جرعات.
- النوبة المتوسطة أو الشديدة: أضف إبراتروبيوم 0.25–0.5 mg بالإرذاذ مع أول 3 جلسات ألبوتيرول.
- ستيرويد جهازي مبكرًا، ويُفضّل خلال الساعة الأولى: بريدنيزون أو بريدنيزولون 1–2 mg/kg/يوم (حد أقصى 60 mg)، أو ديكساميثازون 0.6 mg/kg (حد أقصى 16 mg).
- شديدة أو بلا استجابة: كبريتات المغنيسيوم وريديًا 25–75 mg/kg (غالبًا 50 mg/kg، حد أقصى 2 g) وألبوتيرول مستمر.
- قصور تنفسي وشيك (نعاس، صدر صامت، جهد تنفسي ضعيف): إنعاش، ألبوتيرول مستمر، ستيرويد ومغنيسيوم وريديًا، العناية المركزة للأطفال (PICU).
- لا صورة صدر روتينية في التفاقم النموذجي.
- الخروج مع فاصل، وتعليم استخدام البخاخ، وخطة دواء وقائي، وخطة عمل مكتوبة، ومتابعة.
تقدير الشدة
توجّه الشدة كل خطوة. قدّرها من طريقة كلام الطفل وتنفسه، وجهد التنفس، وإشباع الأكسجين، وعند الأطفال الأكبر سنًا ذروة الجريان. أعد التقييم بعد كل جولة علاج.
- الطفل الذي يتوقف أزيزه قد يكون يسوء لا يتحسن، إذا كان دخول الهواء يتناقص.
- أعطِ الأكسجين عند نقص الأكسجة.
| الشدة | الصورة السريرية | ذروة الجريان (% من المتوقع أو الأفضل) |
|---|---|---|
| خفيفة | يتكلم بجمل، أزيز خفيف، سحب قليل أو معدوم | 70% أو أكثر |
| متوسطة | يتكلم بعبارات، سحب واضح، أزيز طوال التنفس | 40–69% |
| شديدة | يتكلم بكلمات، سحب واضح جدًا، استخدام العضلات المساعدة، نقص الأكسجة | أقل من 40% |
| قصور تنفسي وشيك | نعاس أو تخليط، دخول هواء ضعيف (صدر صامت)، إنهاك، زرقة | أقل من 25% أو غير قادر |
علاج الساعة الأولى حسب الشدة
يفيد الإبراتروبيوم في قسم الطوارئ للنوب المتوسطة والشديدة. فائدته الإضافية قليلة بعد قبول الطفل في المستشفى.
- خفيفة: ألبوتيرول وحده، حتى 3 جرعات في الساعة الأولى. أعطِ ستيرويدًا جهازيًا إذا لم تكن الاستجابة سريعة وكاملة.
- متوسطة: ألبوتيرول مع إبراتروبيوم لـ 3 جلسات، مع ستيرويد جهازي، ثم أعد التقييم.
- شديدة: منطقة الإنعاش، ألبوتيرول مع إبراتروبيوم لـ 3 جلسات، ستيرويد جهازي وخط وريدي؛ فكّر في المغنيسيوم الوريدي مبكرًا.
- قصور تنفسي وشيك: إنعاش، ألبوتيرول مستمر، كورتيكوستيرويد وريدي ومغنيسيوم وريدي، ودعم تنفسي عاجل مع رعاية في PICU.
جرعات يجب معرفتها
ابدأ الستيرويد الجهازي مبكرًا، ويُفضّل خلال الساعة الأولى، لأن تأثيره يحتاج عدة ساعات ليظهر. الستيرويدات الفموية والوريدية متساوية الفعالية عندما يستطيع الطفل البلع.
| الدواء | الجرعة | ملاحظات |
|---|---|---|
| ألبوتيرول (MDI مع فاصل) | 4–8 بخات كل 20 دقيقة × 3، ثم عند الحاجة | فعّال كالمرذاذ لدى معظم الأطفال |
| ألبوتيرول (بالإرذاذ) | 0.15 mg/kg (حد أدنى 2.5 mg، حد أقصى 5 mg) كل 20 دقيقة × 3 | مستمر: نحو 0.5 mg/kg/ساعة للنوب الشديدة |
| إبراتروبيوم (بالإرذاذ) | 0.25–0.5 mg مع كل من أول 3 جلسات ألبوتيرول | للنوب المتوسطة والشديدة فقط |
| بريدنيزون أو بريدنيزولون | 1–2 mg/kg/يوم فمويًا، حد أقصى 60 mg/يوم | عادةً 3–10 أيام إجمالًا؛ لا حاجة لسحب تدريجي في الشوط القصير |
| ديكساميثازون | 0.6 mg/kg فمويًا، حد أقصى 16 mg | جرعة 1 أو 2؛ جرعات أقل وقيء أقل |
| كبريتات المغنيسيوم | 25–75 mg/kg وريديًا خلال 20 دقيقة (غالبًا 50 mg/kg)، حد أقصى 2 g | النوب الشديدة غير المستجيبة بعد الساعة الأولى |
التصعيد وما يجب تجنبه
- ربو شديد مستمر بعد الساعة الأولى: ألبوتيرول مستمر، مغنيسيوم وريدي وقبول في PICU.
- راقب ارتفاع CO2 والإنهاك والتخليط؛ PaCO2 طبيعي أو مرتفع عند طفل لاهث علامة خطر.
- صورة الصدر فقط عند الموجودات غير النموذجية، أو الاشتباه بمضاعفات (استرواح الصدر، ذات الرئة) أو ضعف الاستجابة.
- لا مضادات حيوية روتينية، ولا علاج طبيعي للصدر، ولا حالّات للمخاط، ولا تهدئة.
القبول أو الخروج
يعتمد الخروج على استجابة مستدامة، لا على لحظة جيدة واحدة بعد العلاج. يجب أن يبقى الطفل بحالة جيدة لنحو ساعة أو أكثر بعد آخر موسّع قصبي.
- جاهز للمنزل: ضيق أدنى، دخول هواء جيد، إشباع أكسجين طبيعي على هواء الغرفة، وذروة جريان 70% أو أكثر حيث تُقاس.
- يجب أن تتباعد الحاجة إلى الدواء المسعف إلى كل 3–4 ساعات أو أكثر في المنزل.
- اقبل الطفل إذا كان لا يزال يحتاج إلى ألبوتيرول متكرر، أو يحتاج إلى الأكسجين، أو كانت الاستجابة غير كاملة (ذروة الجريان 40–69%).
- PICU عند ذروة جريان أقل من 40%، أو ارتفاع CO2، أو النعاس، أو القصور التنفسي الوشيك.
- تحمّل الألبوتيرول كل 2 ساعة وحده لا يعني أن الطفل جاهز للمنزل.
خطة الخروج وتقنية استخدام البخاخ
- اوصف MDI مع فاصل (حجرة حبس ذات صمام) وعلّم استخدامه قبل مغادرة الطفل.
- الطفل الذي لا يستطيع إطباق شفتيه حول القطعة الفموية (عادةً دون 4 سنوات) يستخدم قناعًا وجهيًا محكمًا على الفاصل.
- أعطِ بخة واحدة في كل مرة ودع الطفل يستنشق بعد كل بخة (أو يأخذ عدة أنفاس هادئة)؛ لا ترشّ عدة بخات في الحجرة معًا.
- أكمل شوط الستيرويد الفموي.
- راجع العلاج الوقائي أو ابدأه؛ للأطفال بعمر 4 سنوات فما فوق المصابين بربو مستمر متوسط، تفضّل NAEPP 2020 بخاخًا واحدًا يجمع الستيرويد المستنشق والفورموتيرول يُستخدم يوميًا وكدواء مسعف.
- أعطِ خطة عمل مكتوبة للربو، وتعليمات واضحة للعودة، ومتابعة مع طبيب الرعاية الأولية خلال أيام إلى بضعة أسابيع.
أسئلة شائعة
ما جرعة الديكساميثازون لنوبة الربو عند الطفل؟
0.6 mg/kg فمويًا، حد أقصى 16 mg، بجرعة 1 أو 2. البديل هو بريدنيزون أو بريدنيزولون 1–2 mg/kg/يوم (حد أقصى 60 mg) لمدة 3–10 أيام.
متى يُعطى المغنيسيوم الوريدي في ربو الأطفال؟
في التفاقم الشديد الذي لا يستجيب بعد الساعة الأولى من الألبوتيرول والإبراتروبيوم والستيرويدات: 25–75 mg/kg وريديًا خلال 20 دقيقة، حد أقصى 2 g.
هل يحتاج الطفل المصاب بنوبة ربو إلى صورة صدر؟
ليس روتينيًا. احتفظ بها للموجودات غير النموذجية، أو الاشتباه بمضاعفة مثل استرواح الصدر أو ذات الرئة، أو ضعف الاستجابة للعلاج.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- NAEPP 2020: التحديثات المركّزة لإرشادات تدبير الربو (J Allergy Clin Immunol)
- NHLBI: إرشادات تشخيص الربو وتدبيره (EPR-3)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.