الداء الزلاقي وداء الأمعاء الالتهابي وسوء الامتصاص عند الأطفال: مراجعة البورد

الداء الزلاقي: من يُفحص

الداء الزلاقي تفاعل مناعي تجاه الغلوتين عند حاملي HLA-DQ2 أو HLA-DQ8. تنزع الترانسغلوتاميناز النسيجية (tTG) مجموعة الأميد من الغليادين، فيرتبط بـ DQ2 أو DQ8 وينشط خلايا CD4 التائية. والنتيجة ضمور الزغابات وفرط تنسج الخبايا وزيادة اللمفاويات داخل الظهارة.

الصورة الكلاسيكية من إسهال وبطن منتفخ وضعف زيادة الوزن أشيع تحت عمر 3 سنوات. أما الأطفال الأكبر فكثيرًا ما يكون لديهم دليل واحد فقط.

• قصر القامة أو تأخر البلوغ دون سبب آخر.
• عوز الحديد، خاصة عندما لا يستجيب للحديد الفموي: فالعفج المتضرر يمتص الحديد بشكل ضعيف.
• التهاب الجلد الحلئي الشكل: حويصلات متجمعة شديدة الحكة على المرفقين والركبتين، مع IgA حبيبي في الحليمات الأدمية في الخزعة. يُعالج بحمية خالية من الغلوتين، مع دابسون لضبط الحكة بسرعة.
• مجموعات الخطر الأعلى التي تُفحص: السكري من النمط 1، التهاب الدرقية المناعي الذاتي، متلازمتا تيرنر وويليامز، عوز IgA وأقارب الدرجة الأولى.
• تحمل متلازمة داون أيضًا خطرًا مرتفعًا؛ وتوصي إرشادات AAP لمتلازمة داون بالسؤال عن أعراض الداء الزلاقي في كل زيارة والفحص عند ظهورها.

الداء الزلاقي: الفحص وتأكيد التشخيص

افحص بينما ما زال الطفل يتناول الغلوتين. الحمية الخالية من الغلوتين المبدوءة قبل الفحص تشفي الأمعاء وتخفض الأضداد، فقد تصبح فحوص الدم والخزعة طبيعية كاذبًا.

• الفحوص الأولى: tTG-IgA مع IgA المصل الكلي.
• لماذا IgA الكلي: يعطي عوز IgA نتيجة tTG-IgA سلبية كاذبة. إذا كان IgA الكلي منخفضًا، استخدم فحوص IgG (DGP-IgG أو tTG-IgG).
• لا تطلب IgE النوعي للقمح: فالداء الزلاقي غير متواسط بـ IgE.
• فحص إيجابي ← أحِل إلى أخصائي الجهاز الهضمي للأطفال قبل أي تغيير في الحمية.
• طفل توقف عن الغلوتين مسبقًا: أعد إدخال نحو 10 غ من الغلوتين يوميًا (نحو 2 شريحة خبز) لمدة 4–8 أسابيع، ثم افحص.
• مسار عدم الخزعة (قرار الأخصائي، بموافقة الأسرة): tTG-IgA ≥10× ULN مع EMA-IgA إيجابي في عينة ثانية.
• جميع الآخرين، ومنهم كل طفل لديه IgA كلي منخفض وفحص IgG إيجابي، يحتاجون إلى تنظير هضمي علوي مع خزعات عفجية أثناء تناول الغلوتين.

الحمية الخالية من الغلوتين والمتابعة

• العلاج حمية صارمة خالية من الغلوتين مدى الحياة: لا قمح ولا شعير ولا جاودار.
• التريتيكال غير مسموح: فهو هجين من القمح والجاودار ويحتوي الغلوتين.
• النمو التعويضي تدريجي ويستغرق عدة سنوات.
• افحص tTG-IgA في الشهر 6 و12، ثم سنويًا. ويجب أن ينخفض إلى الطبيعي خلال 12–24 شهرًا على الحمية.
• استمرار عوز المغذيات الدقيقة رغم الحمية الصارمة ← أعد التقييم مع أخصائي الجهاز الهضمي واختصاصي التغذية.

داء كرون مقابل التهاب القولون التقرحي

فكّر في داء الأمعاء الالتهابي (IBD) عند طفل لديه إسهال مزمن أو دم في البراز أو ألم بطني أو ضعف نمو. في داء كرون قد يسبق بطء النمو وتأخر البلوغ الأعراض الهضمية. والمراهق ذو النمو الضعيف وكتلة الربع السفلي الأيمن والبراز الإيجابي للدم الخفي يوافق داء كرون.

شخّص بتنظير هضمي علوي مع تنظير القولون واللفائفي وخزعات؛ ويكمل تصوير الأمعاء الدقيقة (تصوير الأمعاء بالرنين أو الكبسولة) الاستقصاء ما لم تكن الصورة نموذجية لالتهاب القولون التقرحي.

داء الأمعاء الالتهابي خارج الأمعاء

• الحمامى العقدة: عقيدات حمراء مؤلمة على الساق؛ أشيع علامة جلدية، غالبًا في داء كرون؛ تتبع نشاط المرض المعوي.
• تقيح الجلد الغنغريني: قرحة مؤلمة متوسعة ذات حافة بنفسجية منقوضة؛ أكثر في التهاب القولون التقرحي؛ تسير مستقلة عن الأمعاء. اسأل عن الإسهال الدموي والمغص والزحير.
• القرحات القلاعية الفموية: ناكسة، سطحية، قاعدتها صفراء رمادية مع هالة حمراء؛ داء كرون.
• التهاب ظاهر الصلبة: عين حمراء غير مؤلمة؛ أشيع علامة عينية؛ يتبع نشاط المرض المعوي.
• التهاب العنبية: ألم العين ورهاب الضوء؛ يهدد البصر ويسير مستقلًا ← طب العيون بشكل عاجل.
• التهاب الأقنية الصفراوية المصلّب الأولي: غالبًا في التهاب القولون التقرحي؛ حكة، تعب وارتفاع GGT ← MRCP أولًا. يرفع خطر سرطانة الطرق الصفراوية وسرطان القولون.

الإسهال المزمن واللاكتوز والأمعاء القصيرة

الإسهال المزمن عند الأطفال هو إسهال يستمر أكثر من 2 أسبوع (إخراج براز يزيد على 10 مل/كغ/يوم). علامات الإنذار التي تحتاج إلى استقصاء: التبرز ليلًا، دم في البراز، نقص الوزن أو تعثر النمو، وحمى غير مفسرة.

يوجد اللاكتاز على الحافة الفرشاتية لزغابات الأمعاء الدقيقة. يصل اللاكتوز غير المشطور إلى القولون، حيث تخمّره الجراثيم إلى غازات وأحماض: فيصبح البراز حمضيًا والإسهال تناضحيًا.

• الفجوة التناضحية = 290 − 2 × (صوديوم البراز + بوتاسيوم البراز).
• سوء امتصاص السكريات: pH البراز <5.5 والمواد المرجعة إيجابية؛ ويدعم اختبار هيدروجين النفس (غالبًا مع الميثان) بعد جرعة لاكتوز سوء امتصاص اللاكتوز.
• عدم استمرار اللاكتاز الأولي: شائع عند ذوي الأصول الآسيوية أو الإفريقية أو الأمريكية الأصلية، عادة بعد عمر 5 سنوات. انتفاخ وإسهال بعد الحليب أو المثلجات، لكن اللبن الرائب والجبن الصلب يُتحملان. قلّل اللاكتوز إلى حد التحمل، واستخدم أقراص اللاكتاز أو الحليب الخالي من اللاكتوز، وحافظ على مدخول الكالسيوم وفيتامين D.
• بعد التهاب المعدة والأمعاء: فقد اللاكتاز مؤقت. لا يحتاج معظم الأطفال إلى تقييد؛ وإذا كان عدم التحمل كبيرًا، استخدم وجبات خالية من اللاكتوز لمدة 2–4 أسابيع تقريبًا. ولا حاجة إلى التجنب مدى الحياة.
• عوز اللاكتاز الخلقي (نادر جدًا): إسهال مائي شديد منذ أولى وجبات الحليب ← حمية خالية من اللاكتوز مدى الحياة.
• الإسهال الكلوري الخلقي: إسهال مائي منذ الولادة، قلاء استقلابي ناقص الكلور وكلور البراز >90 ميلي مكافئ/ل.
• متلازمة الأمعاء القصيرة: بعد فقد الصائم يتكيف اللفائفي جيدًا. أما بعد فقد اللفائفي فيُفقد B12 والأملاح الصفراوية، فيسوء امتصاص الدهون والفيتامينات الذوابة في الدهون؛ ويضيف فقد الصمام اللفائفي الأعوري فرط النمو الجرثومي في الأمعاء الدقيقة.

التليف الكيسي: الأمعاء

• افحص كل تشخيص جديد بحثًا عن قصور البنكرياس بقياس إيلاستاز البراز (أقل من 200 ميكروغرام/غ يوحي بالقصور).
• عالج بالإنزيمات البنكرياسية مع الوجبات والوجبات الخفيفة؛ أبقِ الليباز ≤2,500 وحدة/كغ/وجبة و≤10,000 وحدة/كغ/يوم.
• قد تسبب جرعات الإنزيمات العالية طويلة الأمد اعتلال القولون التليفي، وهو تضيق قولوني يحاكي الانسداد.
• تحقق من النمو في كل زيارة؛ والهدف BMI عند المئين 50 أو أعلى من عمر 2 إلى 20 سنة.
• الفيتامينات الذوابة في الدهون: K (إطالة PT، كدمات)، E (انحلال دم، رنح أو اعتلال أعصاب)، A (العمى الليلي)، D (الكساح، انخفاض كثافة العظم).
• فقد الملح: يسبب التعرق الغزير في الطقس الحار نقص صوديوم الدم بسبب ارتفاع كلوريد الصوديوم في العرق؛ أعطِ ملحًا إضافيًا.
• متلازمة الانسداد المعوي القاصي (DIOS): يتكدس البراز في اللفائفي القاصي. في الانسداد التام، أزل الضغط بأنبوب أنفي معدي مع شفط متقطع منخفض وأعطِ حقنة شرجية مفرطة التناضح؛ وراقب السوائل عن كثب لأن انزياحات السوائل الكبيرة تسبب نقص الحجم واضطرابات الشوارد.
• بعد جراحة معوية سابقة، فكّر أيضًا في الالتصاقات أو تضيق المفاغرة.

أسئلة شائعة

المصادر

• ESPGHAN 2020: إرشادات تشخيص الداء الزلاقي (JPGN)
• NASPGHAN 2016: تقرير سريري حول تشخيص وعلاج الاضطرابات المرتبطة بالغلوتين (JPGN)
• ESPGHAN معايير بورتو المعدّلة لتشخيص IBD عند الأطفال (JPGN 2014)
• CF Foundation: توصيات التغذية والإنزيمات البنكرياسية (J Am Diet Assoc 2008)

كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.