مخطط القرار الرئيسي
حديث ولادة مريض: أي طارئ استقلابي؟
النقاط الأساسية
- حديث ولادة مريض مع شك بخطأ استقلابي خلقي: افحص الأمونيا والغلوكوز واللاكتات وغازات الدم والكيتونات في البول أولًا.
- حماض استقلابي بفجوة أنيونية + كيتوزية ± أمونيا مرتفعة ← حماض عضوي؛ أرسل الأحماض العضوية في البول والأسيل كارنيتينات في البلازما.
- النوبة: أوقف البروتين لفترة قصيرة، دكستروز وريدي بجرعة عالية (± إنسولين) ودهون، L-كارنيتين، حمض الكارغلوميك للأمونيا المرتفعة، وغسيل الكلى في الحالات الشديدة.
- حماض البروبيونيك: قلة الكريات، العداوى، اعتلال عضلة القلب والتهاب البنكرياس.
- حماض الإيزوفاليريك: رائحة القدمين المتعرقتين؛ يتفاقم مع العدوى أو البروتين الزائد.
- الحماض الغلوتاري من النمط 1: كبر الرأس، نزوف تحت الجافية وشبكية؛ ولا ينفي سوء المعاملة.
- صلع + طفح + اعتلال دماغي ← عوز الكربوكسيلازات المتعدد؛ عالج بالبيوتين.
الفحوص الأولى عند حديث ولادة مريض
قد يكون لدى حديث الولادة الذي كان سليمًا عند الولادة ثم ضعف رضاعه أو أصبح خاملًا أو تقيأ خطأ استقلابي خلقي. الإنتان شائع ويُعالج في الوقت نفسه، لكن بضعة فحوص أساسية تفرز الأسباب الاستقلابية.
- الأمونيا، الغلوكوز، اللاكتات، غازات الدم (pH، CO2) مع الفجوة الأنيونية، والكيتونات في البول.
- المواد المرجعة في البول عند احتمال الغالاكتوزيميا.
| النمط | فكّر في |
|---|---|
| أمونيا مرتفعة جدًا، قلاء تنفسي، غلوكوز طبيعي، BUN منخفض | عيب دورة اليوريا |
| حماض استقلابي بفجوة أنيونية مرتفعة مع كيتوزية ± أمونيا مرتفعة | حماض عضوي |
| نقص سكر الدم مع الصيام أو المرض، كيتونات منخفضة | عيب أكسدة الأحماض الدهنية |
| نقص سكر الدم، كبد كبير، ارتفاع اللاكتات واليورات والدهون الثلاثية | داء اختزان الغليكوجين من النمط I |
| تغذية بالحليب، يرقان، فشل كبدي، إنتان بالإشريكية القولونية E. coli | الغالاكتوزيميا |
تشخيص الحماض العضوي
ارتفاع الأمونيا مع الكيتوزية والحماض الاستقلابي بفجوة أنيونية يشير إلى عيب في استقلاب الأحماض العضوية (الأحماض الأمينية متفرعة السلسلة) لا إلى اضطراب في دورة اليوريا. حماض الميثيل مالونيك وحماض البروبيونيك هما المثالان الكلاسيكيان.
الفحوص الأساسية هي الأحماض العضوية في البول والأسيل كارنيتينات في البلازما. تكشف معظم برامج تحرّي حديثي الولادة الأمريكية هذه الاضطرابات، لكن قد يمرض الرضيع قبل صدور النتيجة.
النوبة الحادة والعلاج طويل الأمد
الهدف في النوبة عكس الهدم وإزالة الأحماض السامة. أشرك اختصاصي الاستقلاب فورًا.
- أوقف البروتين لفترة قصيرة فقط، عادة 24–48 ساعة.
- دكستروز وريدي بجرعة عالية مع دهون وريدية؛ أضف الإنسولين إذا ارتفع الغلوكوز، كي يستمر إعطاء السعرات.
- L-كارنيتين لربط مجموعات الأسيل السامة وإزالتها.
- حمض الكارغلوميك للأمونيا المرتفعة.
- الديال الدموي إذا كان الحماض أو ارتفاع الأمونيا شديدًا أو لم يتحسن بالعلاج الدوائي.
- على المدى الطويل: حمية مقيدة البروتين مع تركيبة استقلابية طبية، يخطط لها اختصاصي تغذية استقلابية، مع خطة طوارئ لأيام المرض.
حماض البروبيونيك
فكّر في حماض البروبيونيك عند حديث ولادة لديه اعتلال دماغي وحماض كيتوني، مع ارتفاع الأمونيا أو دونه، وانخفاض تعداد الكريات.
- تثبيط نقي العظم: قلة العدلات، قلة الصفيحات، والعداوى المتكررة.
- ضعف النمو.
- اعتلال عضلة القلب: مضاعفة مزمنة مهمة، لذا تستمر فحوص القلب مدى الحياة.
- التهاب البنكرياس: فكّر فيه مع ألم بطني متكرر وقيء.
حماض الإيزوفاليريك
- اعتلال دماغي، حماض استقلابي كيتوني، ورائحة القدمين المتعرقتين.
- الإنزيم الناقص: نازعة هيدروجين إيزوفاليريل-CoA، في مسار تفكيك اللوسين.
- يتفاقم مع العدوى أو أي شدة هدمية أخرى، أو مع زيادة تناول البروتين.
الحماض الغلوتاري من النمط 1 ومحاكاة سوء المعاملة
ينتج الحماض الغلوتاري من النمط 1 (GA1) عن عوز نازعة هيدروجين غلوتاريل-CoA، الذي يُعيق تفكيك الليسين والهيدروكسي ليسين والتريبتوفان. الرضع غير المعالجين معرضون لأذية مخططية مفاجئة مع اضطراب حركي خلل توتري دائم، غالبًا بتحريض من الحمى أو المرض قبل عمر 6 سنوات تقريبًا.
- الأدلة: كبر الرأس وتصوير دماغي مميز، مع اتساع المسافات حول الدماغ.
- قد تحدث نزوف تحت الجافية ونزوف شبكية، لذا قد يشبه GA1 الرض الرأسي المتعمد.
- تشخيص GA1 أو الشك فيه لا ينفي الأذية المتعمدة: أكمل تقييم سوء المعاملة.
- يتيح تحرّي حديثي الولادة العلاج قبل الأعراض: حمية منخفضة الليسين، كارنيتين، وعلاج إسعافي أثناء المرض.
اضطرابات البيوتين: عوز الكربوكسيلازات المتعدد
تحتاج عدة إنزيمات كربوكسيلاز إلى البيوتين. عندما يتعذر ربط البيوتين أو إعادة تدويره تفشل جميعها معًا: عوز الكربوكسيلازات المتعدد. فكّر فيه عند طفل لديه صلع وطفح متقشر واعتلال دماغي.
- قد يسبب عوز البيوتينيداز غير المعالج اختلاجات وفقدانًا دائمًا للسمع والبصر.
- عوز البيوتينيداز مدرج في تحرّي حديثي الولادة الأمريكي؛ والبيوتين المبكر يمنع الأعراض.
| الموجودة | عوز مُصنِّع الهولوكربوكسيلاز | عوز البيوتينيداز |
|---|---|---|
| المشكلة | يتعذر ربط البيوتين بالكربوكسيلازات | يتعذر إعادة تدوير البيوتين |
| البدء المعتاد | أبكر، غالبًا في فترة حديث الولادة | لاحقًا، عادة في الرضاعة |
| العلاج | البيوتين | البيوتين |
أسئلة شائعة
ما أفضل فحص عند الشك في حماض عضوي؟
الأحماض العضوية في البول، مع الأسيل كارنيتينات في البلازما. افحص الأمونيا والغلوكوز واللاكتات وغازات الدم والكيتونات في البول في الوقت نفسه.
أي حماض عضوي رائحته كرائحة القدمين المتعرقتين؟
حماض الإيزوفاليريك، الناتج عن عوز نازعة هيدروجين إيزوفاليريل-CoA.
هل يمكن أن يُخلط الحماض الغلوتاري من النمط 1 بإساءة معاملة الطفل؟
نعم. قد يسبب GA1 نزوفًا تحت الجافية وشبكية، لكن وجود GA1 أو الشك فيه لا ينفي سوء المعاملة، لذا يستمر تقييم سوء المعاملة كاملًا.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- Forny et al. 2021: إرشادات حماض الميثيل مالونيك والبروبيونيك، المراجعة الأولى (J Inherit Metab Dis)
- Boy et al. 2023: توصيات البيلة الغلوتارية من النمط 1، المراجعة الثالثة (J Inherit Metab Dis)
- ACMG 2017: التشخيص المخبري لعوز البيوتينيداز (Genet Med)
- GeneReviews: عوز البيوتينيداز
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.