مخطط القرار الرئيسي
الطوارئ الورمية: حمى + قلة العدلات
النقاط الأساسية
- الحمى مع قلة العدلات: قياس واحد ≥38.3°C (101°F) أو ≥38.0°C (100.4°F) لمدة 1 ساعة؛ لا قياس للحرارة عبر المستقيم.
- تُعطى المضادات الحيوية التجريبية خلال 60 دقيقة؛ والسيفيبيم 50 mg/kg وريديًا كل 8 ساعات (بحد أقصى 2 g للجرعة) خيار شائع.
- متلازمة انحلال الورم: ارتفاع البوتاسيوم والفوسفات وحمض اليوريك، وانخفاض الكالسيوم.
- الراسبوريكاز يفكك حمض اليوريك؛ أما الألوبورينول فيمنع تكوّن حمض يوريك جديد فقط. الراسبوريكاز مضاد استطباب في عوز G6PD.
- قلونة البول الروتينية غير موصى بها في انحلال الورم.
- كتلة منصفية أمامية مع ضيق نفس اضطجاعي: يُبقى الطفل جالسًا؛ لا وضعية استلقاء قسرية ولا تهدئة غير مخطط لها.
- متلازمة SVC: تورم الوجه والعنق والذراع وأعلى الصدر؛ الدوبلر بالأمواج فوق الصوتية أولًا للبحث عن خثرة حول القثطار، وتصوير الأوعية المقطعي CT للتفريق بين الخثرة والكتلة.
الحمى وقلة العدلات
قلة العدلات تعني تعدادًا مطلقًا للعدلات أقل من 500/µL، أو تعدادًا يُتوقع أن ينخفض دون 500. الحمى في هذا السياق حالة طارئة لأن الطفل لا يستطيع احتواء الجراثيم.
يُعتمد عتبة الحمى لدى فريق الأورام. والعتبة الشائعة قياس واحد 38.3°C (101°F) أو أعلى، أو 38.0°C (100.4°F) أو أعلى يستمر 1 ساعة.
- مزارع دم من كل لمعة في القثطار المركزي؛ والمزرعة المحيطية اختيارية.
- تُبدأ المضادات الحيوية التجريبية بأسرع ما يمكن، بهدف خلال 60 دقيقة؛ وأسرع إذا كان الطفل غير مستقر.
- الحمى مع قلة العدلات عالية الخطر: علاج أحادي بمضاد بيتا-لاكتام فعّال ضد الزائفة مثل السيفيبيم 50 mg/kg وريديًا كل 8 ساعات (بحد أقصى 2 g للجرعة) عند الأطفال بعمر ≥2 شهر مع وظيفة كلوية طبيعية.
- يُضاف دواء ثانٍ لسلبيات الغرام أو غليكوببتيد فقط إذا كان الطفل غير مستقر أو اشتُبه بعدوى مقاومة.
- الدليل الدولي 2023: عند طفل بحالة سريرية جيدة، بلا حمى، مصاب بحمى مع قلة عدلات منخفضة الخطر ومزارعه سلبية عند 48 ساعة، يمكن إيقاف المضادات الحيوية التجريبية حتى قبل تعافي نقي العظم.
- لا قياس للحرارة ولا أدوية عبر المستقيم في قلة العدلات.
متلازمة انحلال الورم
الأورام الضخمة سريعة النمو مثل ALL مرتفع التعداد ولمفوما بوركيت تُطلق محتويات الخلايا عند تفككها، قبل بدء العلاج أو بعده بقليل.
التحاليل التقليدية هي ارتفاع البوتاسيوم والفوسفات وحمض اليوريك، مع انخفاض الكالسيوم (الفوسفات يرتبط بالكالسيوم). وقد يسد حمض اليوريك وفوسفات الكالسيوم الكليتين.
- مراجعة عاجلة من فريق الأورام، مع إشراك العناية المركزة وأمراض الكلى عند الحاجة.
- إماهة وريدية مراقبة، ومراقبة قلبية، وقياس دقيق لإنتاج البول، وتحاليل متكررة.
- يُعالج ارتفاع البوتاسيوم الخطير فورًا.
- لا تُقلوَن البول روتينيًا.
- الألوبورينول يمنع تكوّن حمض يوريك جديد؛ والراسبوريكاز يفكك حمض اليوريك الموجود أصلًا.
- الراسبوريكاز مضاد استطباب في عوز G6PD (انحلال الدم وميتهيموغلوبينية الدم).
- بعد الراسبوريكاز، يُرسل حمض اليوريك في أنبوب هيبارين مبرّد مسبقًا على الثلج ويُعالَج بسرعة، وإلا جاءت النتيجة منخفضة كاذبة.
الكتلة المنصفية الأمامية ومتلازمة الوريد الأجوف العلوي
قد ينسد الوريد الأجوف العلوي بطريقتين: خثرة داخل الوعاء، غالبًا حول قثطار مركزي، أو انضغاط من الخارج بكتلة مثل اللمفوما اللمفاوية الأرومية T أو لمفوما هودجكن.
يسبب انسداد الجريان تورم الوجه والعنق والذراعين وأعلى الصدر. وقد تضغط الكتلة نفسها على الرغامى.
- قثطار مركزي مع تورم جديد في الوجه أو العنق أو الذراع: يُبدأ بالدوبلر بالأمواج فوق الصوتية للعنق وأعلى الصدر.
- للتفريق بين الخثرة والكتلة الخارجية: تصوير الأوعية المقطعي CT بالتباين أو تصوير الأوردة للصدر.
- خثرة قد تمتد إلى الأذين الأيمن: تخطيط صدى القلب.
- ثالوث فيرخوف للخثرات الوريدية: الركودة، أذية البطانة، وفرط الخثورية.
- ضيق النفس الاضطجاعي مع كتلة منصفية: تُحفظ وضعية الراحة؛ لا يُجبر الطفل على الاستلقاء وتُتجنب التهدئة أو التخدير غير المخطط لهما، لأنهما قد يسببان انخماص مجرى الهواء.
فرط الكريات البيض والتهاب الأعور وانضغاط الحبل الشوكي
| الحالة الطارئة | الدليل | الإجراء الأول |
|---|---|---|
| فرط الكريات البيض / الركودة الكريّاتية البيضاء | تعداد ابيضاض مرتفع جدًا (غالبًا WBC >100,000/µL) مع نقص أكسجة أو تغير عصبي | الاتصال بفريق الأورام والتصعيد فورًا؛ إماهة ورعاية انحلال الورم؛ تجنب نقل الكريات الحمراء إلا عند الضرورة (يرفع اللزوجة) |
| التهاب الأمعاء والقولون مع قلة العدلات (التهاب الأعور) | حمى مع قلة عدلات وألم في الربع السفلي الأيمن أو إسهال أو انتفاخ | التصوير (الأمواج فوق الصوتية أو CT تُظهر جدار أمعاء سميكًا)، إراحة الأمعاء، مضادات حيوية واسعة الطيف تغطي اللاهوائيات، مراجعة جراحية |
| انضغاط الحبل الشوكي | ألم ظهر عند طفل مصاب بالسرطان، مع ضعف أو تغير مثاني أو بدونهما | MRI عاجل للعمود الفقري وستيرويدات |
أسئلة شائعة
ما سرعة إعطاء المضادات الحيوية في الحمى مع قلة العدلات؟
بأسرع ما يمكن، بهدف خلال 60 دقيقة من الوصول، وأسرع إذا كان الطفل غير مستقر.
لماذا لا يُعطى الراسبوريكاز في عوز G6PD؟
يُنتج الراسبوريكاز بيروكسيد الهيدروجين أثناء تفكيكه حمض اليوريك، مما قد يسبب انحلال دم شديدًا وميتهيموغلوبينية الدم في عوز G6PD.
ما الموجودات المخبرية لمتلازمة انحلال الورم؟
ارتفاع البوتاسيوم والفوسفات وحمض اليوريك وانخفاض الكالسيوم، غالبًا مع ارتفاع الكرياتينين.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- دليل تدبير الحمى وقلة العدلات عند مرضى الأطفال المصابين بالسرطان ومتلقي HCT: تحديث 2023 (J Clin Oncol)
- إرشادات تدبير متلازمة انحلال الورم عند الأطفال والبالغين: مراجعة مسندة بالدليل (J Clin Oncol 2008)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.