مخطط القرار الرئيسي
مراقبة الجنين وحالات الأم
النقاط الأساسية
- الخط القاعدي الطبيعي لمعدل قلب الجنين 110–160 نبضة/دقيقة؛ وما دون 110 بطء قلب وما فوق 160 تسرع قلب.
- التباطؤات المتأخرة (الحضيض بعد ذروة التقلص) تشير إلى ضعف إيصال الأكسجين الرحمي المشيمي.
- تحري الدنا الحر للتثلث الصبغي 21 ممكن من الأسبوع 10؛ وأي تحرٍّ إيجابي يحتاج إلى CVS أو بزل السلى.
- ارتفاع AFP في مصل الأم كثيرًا فوق الطبيعي (مثل 3.5 MoM) يوحي بعيب مفتوح في الأنبوب العصبي.
- تحري GBS: مزرعة مهبلية شرجية بعمر 36 0/7 إلى 37 6/7 أسبوعًا؛ والبيلة الجرثومية بـ GBS في الحمل تعني الوقاية دون تحرٍّ.
- الأم إيجابية HBsAg: لقاح التهاب الكبد B مع HBIG خلال 12 ساعة من الولادة.
- تحري الزهري في الحمل: الزيارة الأولى، وبعمر 28 أسبوعًا، وعند الولادة.
مراقبة معدل قلب الجنين
تفرز الشجرة تقييم المخاض والحمل إلى أربعة فروع: معدل قلب الجنين، والأم، والتوائم، وتحري اختلال الصيغة الصبغية. ابدأ بالخط القاعدي لمعدل قلب الجنين، ثم انظر إلى التباطؤات.
- التباطؤات المتأخرة المتكررة تحتاج إلى تقييم توليدي سريع وتصحيح الأسباب العكوسة: تغيير وضعية الأم، وعلاج انخفاض الضغط، وإيقاف الأوكسيتوسين أو خفضه.
- إذا استمرت التباطؤات المتأخرة المقلقة، تُعجَّل الولادة عند وجود استطباب.
- احكم على التخطيط كاملًا وعلى الصورة السريرية. ولا توجد عتبة واحدة لـ pH فروة رأس الجنين تُعد قاعدة حديثة عامة للولادة.
| الموجودة | التعريف | ما توحي به |
|---|---|---|
| خط قاعدي طبيعي | 110–160 نبضة/دقيقة | جنين جيد الأكسجة |
| بطء القلب | خط قاعدي أقل من 110 نبضة/دقيقة | نقص الأكسجة، وانضغاط الحبل السري، وأدوية الأم، وإحصار القلب الجنيني |
| تسرع القلب | خط قاعدي أعلى من 160 نبضة/دقيقة | حمى الأم أو العدوى داخل السلى، ونقص أكسجة الجنين، وأدوية الأم |
| تباطؤ متأخر | هبوط تدريجي؛ أدنى نقطة بعد ذروة التقلص؛ يعود بعد انتهاء التقلص | ضعف إيصال الأكسجين الرحمي المشيمي |
التحري قبل الولادة لاختلال الصيغة الصبغية وعيوب الأنبوب العصبي
توصي ACOG بعرض تحري اختلال الصيغة الصبغية والاختبارات التشخيصية على جميع الحوامل، أيًا كان عمرهن. اختبارات التحري تقدّر الخطر؛ ووحدهما CVS أو بزل السلى يشخصان.
- أي تحرٍّ إيجابي، بما فيه نتيجة الدنا الحر الإيجابية، يحتاج إلى استشارة وراثية واختبار تشخيصي (CVS أو بزل السلى) قبل اتخاذ القرارات.
- يحدث ارتفاع AFP أيضًا مع عيوب جدار البطن والحمل المتعدد والتواريخ الخاطئة، لذا يتبعه تصوير مفصل بالأمواج فوق الصوتية.
| الاختبار | التوقيت | النتيجة الأساسية |
|---|---|---|
| الدنا الجنيني الحر | من الأسبوع 10 | أكثر اختبارات التحري حساسية للتثلث الصبغي 21 (أعلى من 99%) مع معدل إيجابية كاذبة منخفض جدًا |
| التحري الرباعي | الأسابيع 15–22 | التثلث الصبغي 21: انخفاض AFP والإستريول، وارتفاع hCG والإنهيبين A |
| AFP في مصل الأم | الأسابيع 15–20 | مرتفع (مثل 3.5 MoM): عيب مفتوح في الأنبوب العصبي مثل انعدام الدماغ أو القيلة النخاعية السحائية |
| CVS / بزل السلى | CVS في الأسابيع 10–13؛ وبزل السلى من الأسبوع 15 | النمط النووي التشخيصي أو المصفوفة الدقيقة |
مشكلات الأم في الحمل والمخاض
- العدوى داخل السلى (ACOG): يُشتبه بها مع حمى الأم 39.0 °C (102.2 °F) أو أكثر، أو 38.0–38.9 °C (100.4–102.0 °F) مع علامة أخرى مثل تسرع قلب الجنين المستمر، أو كثرة الكريات البيض عند الأم، أو سائل عنقي قيحي.
- حمى الأم أثناء الولادة مع تسرع قلب الجنين المستمر: فكّر في العدوى داخل السلى؛ تتلقى الأم مضادات حيوية أثناء الولادة ويحتاج حديث الولادة إلى تقييم خطر الإنتان مبكر البدء.
- متلازمة HELLP: انحلال الدم، وارتفاع إنزيمات الكبد (AST/ALT)، ونقص الصفيحات. وهي شكل شديد من مقدمات الارتعاج.
- تُعالج مقدمات الارتعاج بسلفات المغنيسيوم للوقاية من الاختلاجات. وقد يصاب حديث الولادة بفرط مغنيسيوم الدم: نقص التوتر، وانقطاع النفس، وضعف المص، وضعف أصوات الأمعاء مع سكر طبيعي. والرعاية داعمة مع مراقبة دقيقة للتنفس.
- يُقاس ارتفاع قاع الرحم من الارتفاق العاني إلى قمة قاع الرحم. والاتجاه المقلق (متأخر أو كبير جدًا) يحتاج إلى أمواج فوق صوتية لنمو الجنين والسائل الأمنيوسي.
العقديات من المجموعة B: التحري والوقاية وحديث الولادة
- التحري بمزرعة مهبلية شرجية بعمر 36 0/7 إلى 37 6/7 أسبوعًا.
- الوقاية أثناء الولادة (IAP) مستطبة عند تحرٍّ إيجابي، أو بيلة جرثومية بـ GBS بأي تركيز في هذا الحمل، أو رضيع سابق مصاب بداء GBS. وفي الحالتين الأخيرتين لا حاجة إلى التحري.
- حالة GBS غير معروفة: تُعطى IAP للمخاض قبل 37 أسبوعًا، أو تمزق الأغشية 18 ساعة أو أكثر، أو حمى أثناء الولادة 38 °C (100.4 °F) أو أكثر.
- IAP الكافية: البنسلين G أو الأمبيسيلين أو السيفازولين وريديًا قبل الولادة بـ 4 ساعات أو أكثر. والكليندامايسين (إن كانت الجرثومة حساسة) أو الفانكومايسين لحساسية البنسلين عالية الخطورة.
- رضيع حسن المظهر بعمر حملي 35 أسبوعًا أو أكثر مع IAP غير كافية (مثل تمزق الأغشية 18 ساعة): مراقبة سريرية مدة 36–48 ساعة. لا مزارع روتينية ولا مضادات حيوية تجريبية؛ ولا يساعد CBC أو CRP في القرار.
- تمنع IAP الداء مبكر البدء فقط. يرتبط GBS متأخر البدء (7–89 يومًا) بالخداج ونقص الوزن عند الولادة، إضافة إلى استعمار الأم والحمل المتعدد؛ ويحتاج إلى استقصاء كامل للإنتان ومضادات حيوية وريدية.
التهاب الكبد B والزهري عند الأم
- الأم إيجابية HBsAg (أيًا كانت حالة HBeAg): لقاح التهاب الكبد B مع الغلوبولين المناعي لالتهاب الكبد B (HBIG) خلال 12 ساعة من الولادة.
- أكمل سلسلة اللقاح وافحص الرضيع لـ HBsAg وanti-HBs بعمر 9–12 شهرًا. والرضاعة الطبيعية مسموحة.
- الزهري: تُتحرى الأم في الزيارة الأولى قبل الولادة، ثم بعمر 28 أسبوعًا وعند الولادة.
- قارن العيار غير اللولبي في مصل الرضيع نفسه (لا دم الحبل السري) مع عيار الأم. عيار الرضيع الأعلى بـ 4 أضعاف من الأم، أو فحص غير طبيعي، يعني زهريًا خلقيًا مثبتًا أو مرجحًا جدًا.
- علاج المرض المثبت أو المرجح جدًا: البنسلين G المائي 50,000 وحدة/kg وريديًا كل 12 ساعة في أول 7 أيام من العمر، ثم كل 8 ساعات، مدة 10 أيام إجمالًا.
التوائم: المشيمائية ومتلازمة نقل الدم بين التوأمين والتغذية
- معظم التوائم وحيدة الزيجوت أحادية المشيماء ثنائية السلى.
- التوائم ثنائية المشيماء ثنائية السلى ليست دائمًا توائم أخوية: فالتوائم وحيدة الزيجوت التي تنقسم مبكرًا (خلال نحو 3 أيام) تكون أيضًا ثنائية المشيماء ثنائية السلى.
- تحدث متلازمة نقل الدم بين التوأمين في التوائم أحادية المشيماء عبر أوعية مشيمية مشتركة: قلة السائل الأمنيوسي في كيس المعطي وكثرته في كيس المتلقي.
- قد يصاب التوأمان كلاهما باستسقاء الجنين، والمتلقي أكثر. والعلاج الرئيسي هو علاج الأوعية الواصلة بالليزر داخل الرحم.
- إرضاع التوائم ممكن: أرضعيهما معًا (كل واحد على ثدي) أو أحدهما تلو الآخر، وابدئي مبكرًا، ورتبي دعم الإرضاع. والإدرار يتبع الطلب.
سكري الأم وداء Rh وقلة السائل الأمنيوسي
| حالة الأم | الموجودة عند حديث الولادة | النقطة الأساسية |
|---|---|---|
| سكري سيئ الضبط | نقص سكر الدم (فرط الأنسولين الجنيني)، ونقص كالسيوم الدم، ونقص مغنيسيوم الدم | افحص السكر مبكرًا |
| سكري سيئ الضبط | اعتلال العضلة القلبية الضخامي مع ثخانة الحاجز؛ تغيرات بالصدى عند نحو 30% | تجنب مقويات التقلص (تزيد انسداد المخرج)؛ حافظ على الحمل المسبق؛ يزول عادةً بعمر 6 أشهر تقريبًا |
| سكري سيئ الضبط | العملقة، وعسر ولادة الكتف، وكسر الترقوة، وأذية الضفيرة العضدية، وكثرة الكريات الحمر، وRDS، والتراجع الذيلي | متلازمة صغر القولون الأيسر: توقع نقص سكر الدم بعد الولادة بوقت قصير |
| أم سلبية Rh، دون رعاية قبل الولادة، مع موت جنيني سابق | استسقاء مع فقر دم شديد وارتفاع سريع في البيليروبين | تبديل الدم، وIVIG، والدعم؛ والوقاية في المرة القادمة بـ anti-D بعمر 28 أسبوعًا وخلال 72 ساعة من الولادة |
| قلة السائل الأمنيوسي بسبب انعدام تكوّن الكليتين ثنائي الجانب | تتالي بوتر: أنف مسطح، وذقن صغير، وأذنان منخفضتا الموضع، وقدم حنفاء | تحدث الوفاة عادةً بسبب نقص تنسج الرئة |
أسئلة شائعة
ما معدل قلب الجنين الطبيعي؟
خط قاعدي 110–160 نبضة في الدقيقة. وما دون 110 بطء قلب جنيني وما فوق 160 تسرع قلب جنيني.
متى يُجرى تحري العقديات من المجموعة B في الحمل؟
بعمر 36 0/7 إلى 37 6/7 أسبوعًا، بمسحة مهبلية شرجية. والنساء المصابات ببيلة جرثومية بـ GBS في هذا الحمل أو لديهن رضيع سابق مصاب بداء GBS يتلقين الوقاية دون تحرٍّ.
ماذا تعني نتيجة إيجابية لاختبار الدنا الحر؟
هو اختبار تحرٍّ وليس تشخيصًا. والخطوة التالية استشارة وراثية وCVS أو بزل السلى للتأكيد.
ماذا يحتاج الرضيع إذا كانت الأم مصابة بالتهاب الكبد B؟
لقاح التهاب الكبد B والغلوبولين المناعي لالتهاب الكبد B خلال 12 ساعة من الولادة، ثم سلسلة اللقاح كاملة والفحص بعمر 9–12 شهرًا.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- ACOG Committee Opinion 797 (2020): الوقاية من داء العقديات من المجموعة B مبكر البدء عند حديثي الولادة
- AAP 2019: تدبير الرضع المعرضين لخطر داء العقديات من المجموعة B (Pediatrics)
- ACOG Practice Bulletin 226 (2020): تحري الشذوذات الصبغية الجنينية
- ACOG Committee Opinion 712 (2017): تدبير العدوى داخل السلى أثناء الولادة
- CDC 2021: إرشادات علاج العداوى المنقولة جنسيًا (MMWR)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.