مخطط القرار الرئيسي
نوبة أم لا؟ سمِّ النوع
النقاط الأساسية
- أي نوبة اختلاجية تدوم 5 دقائق أو أكثر: أعطِ بنزوديازيبين؛ لا تنتظر 15 دقيقة.
- النوبة الحرورية البسيطة: معممة، أقل من 15 دقيقة، مرة واحدة خلال 24 ساعة، بعمر 6–60 شهرًا؛ لا EEG ولا تصوير روتيني.
- نوبات حديثي الولادة: أكّدها بتخطيط الدماغ بالفيديو المستمر؛ والفينوباربيتال الوريدي هو الخط الأول (ILAE 2023).
- التشنجات الطفلية: عناقيد عند الاستيقاظ، تراجع نمائي، اضطراب النظم الشديد (hypsarrhythmia) ← ACTH أو بريدنيزولون بجرعة عالية و/أو فيغاباترين.
- صرع الغيبة الطفولي: بعمر 4–10 سنوات، شوكة-موجة 3-Hz، يثيره فرط التهوية ← إيثوسوكسيميد.
- الصرع الرمعي العضلي الشبابي: رمعات صباحية، أشواك متعددة-موجة 4–6 Hz؛ يدوم عادة مدى الحياة؛ تجنّب الكاربامازيبين والأوكسكاربازيبين.
- الآثار الجانبية: الفالبروات ← فرط الأمونيا وأذية الكبد؛ التوبيرامات ← حماض بفجوة طبيعية؛ الأوكسكاربازيبين ← نقص الصوديوم.
نوبة أم لا؟ سمِّ النوع
يصنّف تصنيف ILAE لعام 2025 النوبات إلى بؤرية أو معممة، ويصف النوبات البؤرية بحسب حفظ الوعي أو اختلاله (وكانت المصطلحات الأقدم: البؤرية الواعية والبؤرية مع اختلال الوعي).
- الارتعاش الرمعي في يد واحدة يبدأ في القشرة الحركية الأولية المقابلة (التلفيف أمام المركزي)؛ والتنميل يبدأ في القشرة الحسية الجسدية الجدارية.
- نوبات الضحك المتكررة غير المحرَّضة هي نوبات ضحكية ناتجة عن ورم عابي وطائي.
- النوبات غير الواضحة: اطلب من الأسرة تصوير نوبة بالفيديو؛ وEEG بالفيديو الذي يسجل حدثًا نموذجيًا هو أفضل فحص.
- النوبات الوظيفية (غير الصرعية النفسية المنشأ): بدء تدريجي، ارتجاف طويل متموّج الشدة، عينان مغمضتان. وهي لا إرادية، وتُشخَّص بسمات سريرية إيجابية، ولا تتطلب تحديد عامل ضاغط. العلاج: شرح التشخيص، ثم العلاج المعرفي السلوكي.
| النوع | ما تراه |
|---|---|
| التوترية-الرمعية | تيبّس، ثم ارتعاش إيقاعي، ثم تخليط ونعاس تاليان للنوبة |
| الرمعية العضلية | رمعة تشبه الصدمة تدوم نحو 1 ثانية؛ وقد يبقى الوعي محفوظًا |
| الارتخائية | فقدان مفاجئ للتوتر يسبب السقوط |
| الغيبة | تحديق 10–20 ثانية مع عودة مفاجئة ودون تخليط تالٍ للنوبة |
| بؤرية، مع حفظ الوعي | حدث حركي أو اختباري؛ ويبقى الطفل واعيًا ومستجيبًا |
| بؤرية، مع اختلال الوعي | أورة، ثم عدم استجابة مع حركات آلية (مصمصة الشفتين، المضغ، النتف)، ثم تخليط تالٍ للنوبة |
الحالة الصرعية الاختلاجية
- 0–5 دقائق: المجرى الهوائي، أكسجين بتدفق عالٍ، غلوكوز بجانب السرير، مدخل وريدي IV أو داخل العظم IO. إذا بقي SpO2 منخفضًا رغم القناع بلا إعادة تنفس، ابدأ التهوية بالكيس والقناع.
- عند 5 دقائق: لورازيبام وريدي؛ ومن دون مدخل وريدي، ميدازولام عضلي أو أنفي أو شدقي. جرعة مكررة واحدة بعد 5 دقائق؛ واحتسب الجرعات المعطاة قبل الوصول.
- استمرار النوبة بعد 2 جرعة من البنزوديازيبين: جرعة تحميل من ليفيتيراسيتام أو فوسفينيتوين أو فالبروات (متساوية الفعالية في تجربة ESETT).
- الحالة المعندة: العناية المركزة، تسريب الميدازولام أو دواء تخديري، EEG مستمر.
- ابحث عن السبب بالتوازي: الغلوكوز، الصوديوم، الكالسيوم، المغنيسيوم، مستويات الأدوية، العدوى، الرض (CT)، السموم؛ وعند الرضيع فكّر في تجربة البيريدوكسين.
النوبات الحرورية
- النوبة الحرورية البسيطة: بعمر 6–60 شهرًا، معممة، أقل من 15 دقيقة، مرة واحدة فقط خلال 24 ساعة، مع العودة إلى الحالة القاعدية.
- النوبة الحرورية المعقدة: بؤرية، أو 15 دقيقة أو أطول، أو أكثر من نوبة خلال 24 ساعة.
- بعد نوبة حرورية بسيطة لدى طفل بحالة جيدة، ابحث عن مصدر الحمى؛ ولا حاجة إلى EEG روتيني أو تصوير عصبي أو فحوص دم.
- لا يُوصى بالأدوية المضادة للاختلاج اليومية طويلة الأمد في النوبات الحرورية البسيطة.
- الطفل المصاب بنوبات حرورية مطوّلة (15 دقيقة أو أكثر) يمكن إرساله إلى المنزل مع بنزوديازيبين إنقاذي: ديازيبام شرجي أو ميدازولام أنفي أو شدقي.
- النوبات الحرورية المطوّلة، وغالبًا أحادية الجانب، قبل عمر 1 سنة، ثم صرع مقاوم للأدوية وتأخر نمائي، توحي بمتلازمة درافيه (SCN1A).
نوبات حديثي الولادة
كثيرًا ما تكون نوبات حديثي الولادة خفية (مصمصة الشفتين، انقطاع النفس، حركات التبديل)، وكثير منها لا يُرى إلا في EEG. أما الارتعاش العصبي (jitteriness) فيتوقف بالتثبيت اللطيف ويتأثر بالتنبيه؛ بخلاف النوبة.
- أكّد بتخطيط الدماغ بالفيديو المستمر، خاصة عندما يكون الاستقصاء الاستقلابي والمخبري طبيعيًا.
- الخط الأول: جرعة تحميل وريدية من الفينوباربيتال، وكذلك في اعتلال الدماغ الإقفاري بنقص الأكسجة (HIE) أو السكتة. الخط الثاني: ليفيتيراسيتام أو فينيتوين أو ميدازولام أو ليدوكائين.
- HIE أشيع الأسباب: نوبات في أول 24–48 ساعة بعد انخفاض نقاط أبغار والحماض.
- أسباب أخرى: السكتة، النزف، انخفاض الغلوكوز أو الكالسيوم أو المغنيسيوم، العدوى، الأخطاء الاستقلابية الخلقية.
- صرع حديثي الولادة محدود الذاتي (العائلي): رضيع بتمام الحمل وبحالة جيدة، نوبات من اليوم 2–7، KCNQ2 أو KCNQ3، قصة عائلية؛ والنمو طبيعي ولا حاجة إلى علاج طويل الأمد.
- نوبات تقاوم الفينوباربيتال والفينيتوين وتتوقف بعد البيريدوكسين الوريدي: الصرع المعتمد على البيريدوكسين (ALDH7A1، الأنتيكويتين).
- نوبات توترية منذ الأسابيع الأولى من الحياة مع EEG بنمط الانفجار-الكبت: اعتلال الدماغ النمائي والصرعي الرضيعي المبكر (غالبًا KCNQ2؛ وكان يُسمى متلازمة أوتاهارا).
التشنجات الطفلية ولينوكس-غاستو وراسموسن
- التشنجات الصرعية الطفلية: عناقيد من الانثناء أو البسط، غالبًا عند الاستيقاظ، مع تراجع نمائي. EEG: اضطراب النظم الشديد. تحتاج إلى تقييم صرعي عاجل وEEG أثناء النوم.
- العلاج: علاج هرموني (ACTH أو بريدنيزولون بجرعة عالية) و/أو فيغاباترين. في التصلب الحدبي يكون الفيغاباترين الخط الأول؛ وقد يسبب فقدانًا دائمًا في الساحة البصرية المحيطية.
- في اعتلالات الدماغ الصرعية يُعتقد أن العبء الكبير للنشاط الصرعي نفسه هو ما يقود الضعف النمائي.
- متلازمة لينوكس-غاستو (LGS): نوبات توترية مع أنواع أخرى، إعاقة ذهنية، شوكة-موجة بطيئة دون 2.5 Hz (نحو 2 Hz) ونشاط سريع انتيابي معمم أثناء النوم. وكثيرًا ما تتلو التشنجات الطفلية.
- علاج LGS: الفالبروات أولًا؛ ولنوبات السقوط أضف كلوبازام (أو روفيناميد، كانابيديول، فينفلورامين). وقد يزيد الكاربامازيبين والأوكسكاربازيبين نوبات السقوط سوءًا. نوبات السقوط المقاومة للأدوية: قطع الجسم الثفني.
- يُقيَّد استخدام الفلبامات بسبب فقر الدم اللاتنسجي والفشل الكبدي.
- الصرع المقاوم للأدوية غير المناسب للجراحة: النظام الكيتوني أو تنبيه العصب المبهم.
- التهاب دماغ راسموسن: نوبات بؤرية معندة، خزل شقي متفاقم، ضمور نصف كرة مخية واحد؛ وفصل نصف الكرة المخية (استئصال نصف الكرة) لدى أطفال مختارين.
صرع الغيبة وSeLECTS وJME
- الكاربامازيبين والأوكسكاربازيبين والفينيتوين تزيد الغيبات والرمع العضلي سوءًا.
- نوبات الغيبة التي تبدأ قبل عمر 4 سنوات: افحص متلازمة عوز GLUT1.
- محرّضات JME: الحرمان من النوم والكحول والأضواء الوامضة. وينتكس معظم المرضى إذا أُوقفت الأدوية، حتى بعد سنوات بلا نوبات.
| المتلازمة | السمات الأساسية | العلاج |
|---|---|---|
| صرع الغيبة الطفولي | بعمر 4–10 سنوات؛ نوبات تحديق كثيرة 10–20 s يوميًا؛ شوكة-موجة معممة 3-Hz؛ فرط التهوية نحو 3 دقائق يثير نوبة | إيثوسوكسيميد (حاصر قنوات الكالسيوم من النمط T، للغيبة فقط)؛ ثم الفالبروات أو اللاموتريجين |
| صرع الغيبة الشبابي | غيبات تبدأ في المراهقة مع نوبات توترية-رمعية؛ شوكة-موجة أسرع من 3.5 Hz | دواء واسع الطيف: فالبروات أو ليفيتيراسيتام أو لاموتريجين؛ والإيثوسوكسيميد وحده لا يكفي |
| الصرع الرمعي العضلي الشبابي | رمعات صباحية تُسقط الأشياء، نوبات توترية-رمعية، غالبًا غيبات، حساسية للضوء؛ أشواك متعددة-موجة 4–6 Hz مع خلفية طبيعية | ليفيتيراسيتام أو لاموتريجين (الفالبروات إذا كان الحمل غير ممكن)؛ يدوم عادة مدى الحياة |
| الصرع محدود الذاتي مع أشواك مركزية صدغية (SeLECTS) | سن المدرسة، نمو طبيعي؛ ارتعاش ليلي في نصف الوجه، سيلان اللعاب، توقف الكلام؛ أشواك مركزية صدغية تنشط بالنوم | غالبًا لا علاج؛ يزول بحلول منتصف المراهقة |
الآثار الجانبية للأدوية المضادة للاختلاج
| الدواء | الأثر الجانبي الذي يجب معرفته |
|---|---|
| الفالبروات | اعتلال دماغي بفرط الأمونيا (خمول، تخليط؛ يُعالج بـ L-carnitine)، فشل كبدي (العمر دون 2 سنة، عدة أدوية، مرض POLG)، التهاب البنكرياس، نقص الصفيحات، زيادة الوزن، رعاش، عيوب الأنبوب العصبي |
| التوبيرامات | حماض استقلابي بفجوة أنيون طبيعية (تثبيط الأنهيدراز الكربونية)، حصيات كلوية، نقص الوزن، صعوبة إيجاد الكلمات، نقص التعرق، زرق انغلاق الزاوية |
| الكاربامازيبين، الأوكسكاربازيبين | نقص الصوديوم (أكثر مع الأوكسكاربازيبين)؛ دوار وشفع ورنح مرتبطة بالجرعة ← افحص المستوى؛ تحريض ذاتي للاستقلاب؛ HLA-B*15:02 وSJS/TEN |
| الفينيتوين | رأرأة ورنح عند السمية، فرط تنسج اللثة، الشعرانية؛ انخفاض الضغط واضطراب النظم عند الإعطاء الوريدي (الفوسفينيتوين أكثر أمانًا) |
| اللاموتريجين | طفح قد يصل إلى SJS/TEN، لذا تُرفع الجرعة ببطء؛ ويضاعف الفالبروات مستواه |
| الليفيتيراسيتام | تهيّج، عدوانية، انخفاض المزاج؛ تداخلات دوائية قليلة |
أسئلة شائعة
كم يجب أن تدوم النوبة قبل إعطاء دواء الإنقاذ؟
عالج أي نوبة اختلاجية دامت 5 دقائق. فالانتظار أطول يجعل إيقافها أصعب.
هل يحتاج الطفل إلى EEG بعد نوبة حرورية بسيطة؟
لا. الطفل بحالة جيدة الذي عاد إلى حالته القاعدية بعد نوبة حرورية بسيطة يحتاج إلى البحث عن مصدر الحمى، لا إلى EEG أو تصوير الدماغ.
ما دواء الخط الأول لصرع الغيبة الطفولي؟
الإيثوسوكسيميد. والفالبروات أو اللاموتريجين بديلان؛ وقد يزيد الكاربامازيبين والأوكسكاربازيبين الغيبات سوءًا.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- ILAE 2025: التصنيف المحدَّث للنوبات الصرعية (Epilepsia)
- ILAE 2022: متلازمات الصرع التي تبدأ في الطفولة (Epilepsia)
- ILAE 2023: علاج النوبات عند حديثي الولادة (Epilepsia)
- American Epilepsy Society 2016: علاج الحالة الصرعية الاختلاجية (Epilepsy Curr)
- AAP 2011: التقييم التشخيصي العصبي للطفل المصاب بنوبة حرورية بسيطة (Pediatrics)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.