مخطط القرار الرئيسي
العرج أو ألم الورك عند الطفل: أولًا، المقاربة
النقاط الأساسية
- ألم الركبة مع العرج: افحص الورك؛ فأمراض الورك كثيرًا ما تُحيل الألم إلى الركبة.
- معايير كوخر للورك الإنتاني: حمى أعلى من 38.5 °C (101.3 °F)، ورفض الاستناد على الطرف، وESR أعلى من 40 mm/h، وWBC أعلى من 12,000/µL؛ ويزيد CRP أعلى من 2 mg/dL الخطر.
- الاشتباه بمفصل إنتاني ← بزل عاجل للتشخيص وتخفيف الضغط؛ وتعداد WBC في سائل المفصل عادةً أعلى من 50,000/µL مع غلبة العدلات.
- الكينغيلا كينغاي (Kingella kingae) أشيع أسباب التهاب المفصل الإنتاني في عمر 6 أشهر–4 سنوات؛ والزرع غالبًا سلبي، لذا استخدم PCR.
- SCFE: مراهق، ألم في الورك أو الركبة، فقدان الدوران الداخلي ← أوقف الاستناد، وجراحة العظام بشكل عاجل؛ صور أشعة أمامية خلفية ووضعية ساق الضفدع لكلا الوركين.
- داء بيرثيس: نخر لاوعائي في رأس الفخذ، عادةً عند الذكور في عمر 4–8 سنوات.
- DDH: تصوير بالموجات فوق الصوتية قبل عمر 4–6 أشهر تقريبًا، وصورة أشعة أمامية خلفية للحوض بعده؛ اختبار أورتولاني أو بارلو الإيجابي ← إحالة إلى جراحة العظام.
مقاربة الطفل الأعرج
ابدأ بالعمر، والحمى، والرض، وهل يستند الطفل على الطرف. افحص الطرف كاملًا، والعمود الفقري، والبطن، والورك دائمًا عندما تكون الشكوى ألمًا في الركبة.
يشمل ألم الورك في الطفولة العدوى، والتهاب الزليل العابر، وداء بيرثيس، وSCFE، والأورام. عندما تكون العدوى أو الالتهاب محتملين، افحص CBC وCRP وESR، واطلب تصويرًا بالموجات فوق الصوتية للورك للبحث عن انصباب.
| العمر | فكّر في |
|---|---|
| رضيع | DDH، التهاب المفصل الإنتاني، التهاب العظم والنقي |
| 1–3 سنوات | كسر الطفل الدارج، التهاب المفصل الإنتاني، عدوى الكينغيلا |
| 3–8 سنوات | التهاب الزليل العابر، التهاب المفصل الإنتاني، داء بيرثيس |
| مراهق | SCFE، انقلاع النتوء، إصابة الإفراط في الاستخدام، ورم |
التهاب المفصل الإنتاني مقابل التهاب الزليل العابر
الحمى، مع ورك مؤلم محدود الحركة ورفض الاستناد، تعني التهاب مفصل إنتانيًا حتى يثبت العكس. منبئات كوخر هي حمى أعلى من 38.5 °C (101.3 °F)، ورفض الاستناد، وESR أعلى من 40 mm/h، وWBC أعلى من 12,000/µL. كلما زاد عدد الموجود منها ارتفع الخطر: مع 3 يكون الاحتمال نحو 90%، ومع 4 جميعها يقترب من 100%. ويزيد CRP أعلى من 2 mg/dL الخطر.
الانصباب في الموجات فوق الصوتية لا يثبت العدوى: فالتهاب الزليل العابر يسببه أيضًا. اجمع بين الفحص والتحاليل والبزل.
- أكّد بالبزل العاجل للمفصل: تعداد WBC في سائل المفصل عادةً أعلى من 50,000/µL مع غلبة العدلات، إضافة إلى صبغة غرام والزرع.
- يخفف التصريف العاجل أيضًا الضغط في المفصل لحماية التروية الدموية لرأس الفخذ.
- التهاب الزليل العابر: طفل بلا حمى وحالته جيدة، غالبًا بعد مرض فيروسي، وتحاليل طبيعية أو قريبة من الطبيعي ← NSAID ومتابعة؛ ويزول خلال أيام.
الكينغيلا كينغاي والتهاب المفصل سلبي الزرع
الكينغيلا كينغاي أشيع أسباب التهاب المفصل الإنتاني عند الأطفال من عمر 6 أشهر إلى 4 سنوات. يبدو الأطفال غالبًا بحالة جيدة، مع حمى وتحاليل متوسطة. ينمو هذا الكائن بصعوبة، لذا يكون الزرع غالبًا سلبيًا.
اكشفه بـ PCR لسائل المفصل، أو بحقن سائل المفصل في قوارير زرع الدم. الكينغيلا مقاومة للفانكومايسين؛ ويغطيها السيفازولين أو الأمبيسيلين-سولباكتام.
- IDSA/PIDS 2023: أعطِ مضادات حيوية تجريبية تغطي المكورات العنقودية الذهبية، وكذلك الكينغيلا عند الأطفال الصغار.
- يمكن لمعظم الأطفال الانتقال إلى المضادات الحيوية الفموية بعد دورة وريدية قصيرة متى تحسنوا.
انزلاق المشاشة الفخذية العلوية (SCFE)
SCFE انزلاق لرأس الفخذ عبر صفيحة النمو، عادةً عند مراهق صغير مصاب بالسمنة خلال طفرة النمو. قد يكون الألم في الورك أو الفخذ أو الركبة. في الفحص يكون الدوران الداخلي للورك ناقصًا، ويدور الورك إلى الدوران الخارجي عند ثنيه.
عند الاشتباه بـ SCFE: أوقف الاستناد ورتّب تقييمًا عاجلًا لدى جراحة العظام. العلاج هو التثبيت الجراحي في الموضع.
- SCFE المستقر (يستطيع المشي، بعكازين أو دونهما): صور أشعة أمامية خلفية وجانبية بوضعية ساق الضفدع لكلا الوركين.
- SCFE غير المستقر (لا يستطيع المشي حتى بالعكازين): استخدم الصورة الجانبية عبر الطاولة، لا وضعية ساق الضفدع القسرية؛ وخطر النخر اللاوعائي أعلى بكثير.
- افحص كلا الوركين: فالجهة الأخرى كثيرًا ما تنزلق أيضًا.
- SCFE قبل عمر 10 سنوات أو عند طفل نحيف: ابحث عن قصور الدرقية أو سبب صماوي آخر.
داء ليغ-كالفيه-بيرثيس والنخر اللاوعائي
داء بيرثيس نخر لاوعائي مجهول السبب في رأس الفخذ. المريض النموذجي ذكر في عمر 4–8 سنوات مع عرج غير رضي وألم خفيف في الورك أو الركبة. تُظهر صور الأشعة رأس فخذ كثيفًا مسطحًا ثم متجزئًا لاحقًا.
أحِل إلى جراحة العظام لوضع خطة للنشاط والاستناد؛ والأطفال الأصغر سنًا عادةً أفضل مآلًا. المقارنة السريعة: طفل أصغر مع نخر رأس الفخذ = بيرثيس؛ مراهق مع انزلاق صفيحة النمو = SCFE.
- النخر اللاوعائي الثانوي عند المراهق: القشرانيات السكرية طويلة الأمد، والذئبة الحمامية الجهازية، وداء الخلايا المنجلية، والعلاج الكيميائي لـ ALL، أو بعد SCFE.
- يُظهر MRI النخر اللاوعائي قبل صور الأشعة.
خلل التنسج النمائي للورك (DDH)
- أورتولاني: يردّ وركًا مخلوعًا أصلًا (طقة دخول).
- بارلو: يختبر هل يمكن دفع ورك في مكانه إلى خارج الحُق (إزاحته).
- بعد عمر 3 أشهر تقريبًا: تحدد التبعيد وعلامة غاليازي إيجابية (الوركان والركبتان مثنيتان، وإحدى الركبتين أخفض).
- أورتولاني أو بارلو إيجابي عند حديث الولادة ← إحالة إلى جراحة عظام الأطفال.
- المجيء المقعدي في الثلث الثالث من الحمل أو قصة عائلية، مع فحص طبيعي ← تصوير الورك بالموجات فوق الصوتية في عمر 6 أسابيع تقريبًا (أو صورة أشعة في عمر 4 أشهر تقريبًا).
- التصوير حسب العمر: الموجات فوق الصوتية قبل عمر 4–6 أشهر تقريبًا، لأن رأس الفخذ لا يزال غضروفيًا؛ وصورة أشعة أمامية خلفية للحوض بعد تعظّمه.
- التقميط الصحي للورك: الساقان حرتان في الانثناء عند الوركين؛ تجنب إبقاء الساقين مستقيمتين ومضغوطتين معًا.
- الصعر العضلي الخلقي: يتزامن معه DDH فيما يصل إلى 1 من كل 5 تقريبًا؛ افحص الوركين، مع الموجات فوق الصوتية أو دونها.
آلام النمو وانقلاع النتوءات
آلام النمو آلام ثنائية الجانب في المساء أو الليل في الساقين أو الفخذين، بين المفاصل، عند طفل يمشي بشكل طبيعي نهارًا وفحصه طبيعي. لا حاجة إلى تحاليل أو تصوير روتيني. والعرج النهاري، أو تورم المفاصل، أو الألم في جهة واحدة، أو الأعراض الجهازية تنفي آلام النمو.
عند الرياضيين المراهقين، قد يؤدي تقلص عضلي مفاجئ وقوي (العدو السريع، الركل، القفز) إلى اقتلاع نتوء: كسر انقلاعي للنتوء. المواضع الشائعة هي الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية والأمامية السفلية والحدبة الإسكية. أكّد بصورة أشعة للحوض أو الورك؛ ويشفى معظمها بالراحة والعكازين وإعادة التأهيل.
أسئلة شائعة
كيف تميّز التهاب المفصل الإنتاني من التهاب الزليل العابر؟
استخدم معايير كوخر: حمى أعلى من 38.5 °C، ورفض الاستناد، وESR أعلى من 40 mm/h، وWBC أعلى من 12,000/µL، إضافة إلى CRP أعلى من 2 mg/dL. كلما زادت المعايير ارتفع الخطر. وعندما يكون التهاب المفصل الإنتاني مرجحًا، ابزل المفصل بشكل عاجل.
ما التصوير المستخدم في SCFE؟
صور أشعة أمامية خلفية وجانبية بوضعية ساق الضفدع لكلا الوركين في الانزلاق المستقر. وإذا لم يستطع الطفل المشي، فاستخدم الصورة الجانبية عبر الطاولة بدلًا من وضعية ساق الضفدع.
متى يُستخدم تصوير الورك بالموجات فوق الصوتية في DDH؟
قبل عمر 4–6 أشهر تقريبًا، عند وجود فحص غير طبيعي أو عوامل خطر مثل المجيء المقعدي، عادةً في عمر 6 أسابيع تقريبًا. وبعد هذا العمر تُستخدم صورة أشعة أمامية خلفية للحوض.
ادرس هذا الموضوع
المصادر
- AAP: تقييم خلل التنسج النمائي للورك عند الرضع والإحالة (Pediatrics، 2016)
- دليل PIDS/IDSA 2023 لالتهاب المفصل الجرثومي الحاد عند الأطفال (J Pediatric Infect Dis Soc)
- Karkenny AJ وآخرون. اضطرابات الورك عند الأطفال: SCFE وداء ليغ-كالفيه-بيرثيس (Pediatrics in Review، 2018)
كُتب لـ Pedemy بكلماتنا الخاصة اعتمادًا على المصادر أعلاه؛ رُوجع في نوفمبر 2026. للتعليم فقط وليس نصيحة طبية؛ تحقق من الجرعات والبروتوكولات المحلية قبل علاج أي مريض. Pedemy مستقل وغير تابع للجهات المذكورة ولا تعتمده.