Wichtigster Entscheidungsbaum
Abnorme Blutung oder keine Periode: anovulatorische Zyklen
Das Wichtigste
- Anovulatorische Zyklen sind in den ersten Jahren nach der Menarche die häufigste Ursache abnormer Blutungen.
- Starke Blutung bei Jugendlichen: Blutbild, Ferritin und Von-Willebrand-Screening; stabile Patientinnen erhalten ein kombiniertes hormonelles Kontrazeptivum plus Eisen.
- Sekundäre Amenorrhö: keine Menstruation über mehr als 3 Monate nach regelmäßigen oder 6 Monate nach unregelmäßigen Zyklen; Schwangerschaft ist die häufigste Ursache.
- Primäre Dysmenorrhö: NSAR 1–2 Tage vor oder zu Beginn der Menstruation starten, nach festem Schema; danach kombinierte hormonelle Kontrazeption.
- PMDD: Therapie der ersten Wahl ist ein SSRI, kontinuierlich oder nur in der Lutealphase.
- Plötzlicher starker einseitiger Unterbauchschmerz mit Erbrechen und Adnexbefund: Ovarialtorsion, notfallmäßige Laparoskopie.
- Hymenalatresie: primäre Amenorrhö mit zyklischen Schmerzen und vorgewölbter Membran; Ultraschall, dann Hymenektomie.
Starke oder unregelmäßige Blutung
Nach negativem Schwangerschaftstest teilt sich der Baum in starke oder unregelmäßige Blutung und keine Periode. In den ersten Jahren nach der Menarche ist die Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse unreif und viele Zyklen sind anovulatorisch. Ohne Corpus luteum gibt es kein Progesteron, sodass ungehemmtes Östrogen ein dickes Endometrium aufbaut, das stark und unregelmäßig abblutet.
- Blutbild, Ferritin und Screening auf Von-Willebrand-Syndrom bestimmen. Starke Blutungen seit der Menarche sprechen für eine Gerinnungsstörung.
- Hämodynamisch stabil mit leichter Anämie: ein kombiniertes Östrogen-Gestagen-Kontrazeptivum plus Eisen.
- Beispiel: 13-jähriges Mädchen, Menarche vor 8 Monaten, 10 Tage starke Blutung, Hb 9.8 g/dL, normaler Blutdruck. Blutbild, Ferritin und Von-Willebrand-Screening bestimmen; kombiniertes hormonelles Kontrazeptivum und Eisen beginnen.
- Instabil oder Hämoglobin unter 7 g/dL: stationäre Aufnahme für hochdosierte Hormone und bei Bedarf Transfusion. Tranexamsäure ist eine weitere Option.
- Erhaltungsoptionen nach Blutungskontrolle sind kombinierte Methoden, Gestagene und die LNG-Spirale.
Amenorrhö: wann abklären
Immer zuerst einen Schwangerschaftstest: Schwangerschaft ist die häufigste Ursache einer sekundären Amenorrhö.
| Muster | Definition oder Vorgehen |
|---|---|
| Sekundäre Amenorrhö | Keine Menstruation über mehr als 3 Monate nach regelmäßigen Zyklen oder mehr als 6 Monate nach unregelmäßigen Zyklen |
| Primäre Amenorrhö: abklären | Keine Brustentwicklung mit 13, keine Menarche mit 15 oder keine Menarche mehr als 3 Jahre nach der Thelarche |
| Noch im Normbereich | Die Menarche folgt meist etwa 2–3 Jahre nach Beginn der Brustknospung; bei normaler Untersuchung beruhigen |
Ursachen fehlender Periode
| Ursache | Hinweise | Nächster Schritt |
|---|---|---|
| Funktionelle hypothalamische Amenorrhö | Sportlerin, Gewichtsverlust oder Stress; LH und FSH niedrig oder normal; Estradiol niedrig | Energiebilanz wiederherstellen; DXA bei Amenorrhö seit 6 Monaten oder länger oder bei Stressfraktur (niedrige Knochendichte ist das wichtigste Langzeitrisiko) |
| Primäre Ovarialinsuffizienz | Hohes FSH | Karyotyp (Turner-Syndrom) |
| Müller-Agenesie (MRKH) | Normale Brust und Schambehaarung (SMR 5), normales LH und FSH, kurze blind endende Vagina, kein Uterus | Becken-Ultraschall oder MRT und Nierenultraschall (Nierenfehlbildungen sind häufig) |
| Prolaktinom | Galaktorrhö, Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle; hohes Prolaktin | TSH bestimmen; MRT der Hypophyse; ein Dopaminagonist senkt das Prolaktin und stellt die Menstruation wieder her |
Dysmenorrhö, Endometriose und PMDD
Primäre Dysmenorrhö ist eine schmerzhafte Menstruation ohne Beckenerkrankung. Prostaglandine aus dem Endometrium verursachen Uteruskontraktionen und Vasokonstriktion.
- Erste Wahl: ein NSAR, 1–2 Tage vor oder ganz zu Beginn der Menstruation gestartet und dann nach festem Schema eingenommen.
- Trotz NSAR weiterhin schmerzhaft: kombinierte hormonelle Kontrazeption.
- Kein Ansprechen nach 3–6 Monaten Behandlung: an Endometriose denken, die führende Ursache sekundärer Dysmenorrhö bei Jugendlichen.
- Verdacht auf Endometriose (zyklische und nichtzyklische Unterbauchschmerzen, normale Untersuchung und normaler Ultraschall): empirisch NSAR plus hormonelle Suppression, kombiniert oder rein gestagenhaltig.
- Mittelschmerz: einseitiger Schmerz in Zyklusmitte, Stunden bis 2 Tage anhaltend, bei normaler Untersuchung. Beruhigen.
- PMDD: Stimmungssymptome in der Lutealphase plus körperliche Symptome wie Brustspannen oder -schwellung, Blähungen, Gewichtszunahme oder Gelenk- und Muskelschmerzen. Therapie der ersten Wahl ist ein SSRI (Fluoxetin oder Sertralin), kontinuierlich oder nur in der Lutealphase.
Akute Becken- und Vulvaschmerzen
Mit einem Schwangerschaftstest beginnen. Ein positiver Test mit Schmerz oder Blutung erfordert einen transvaginalen Ultraschall zum Ausschluss einer Extrauteringravidität.
- Ovarial-(Adnex-)Torsion: plötzlicher starker einseitiger Schmerz, Erbrechen, Adnexbefund. Notfallmäßige Laparoskopie zur Detorsion und Rettung des Ovars.
- PID: sexuell aktive Jugendliche mit Portioschiebeschmerz oder Adnexdruckschmerz.
- Bartholin-Abszess: sehr schmerzhafte fluktuierende Schwellung bei 4 oder 8 Uhr am Scheideneingang. Inzision und Drainage, zum Beispiel mit einem Word-Katheter.
Hymenalatresie
- Neugeborene: mütterliches Östrogen stimuliert vaginale Sekrete, die sich hinter der Membran sammeln und sie vorwölben (Mukokolpos).
- Jugendliche: normale Pubertät (zum Beispiel Tanner 4) mit primärer Amenorrhö, monatlichen Becken- oder Rückenschmerzen und einem Beckentumor (Hämatometrokolpos). Die Membran wölbt sich, oft bläulich, über den Introitus vor.
- Eine übersehene Obstruktion kann Blase und Ureteren komprimieren und Harnverhalt, Hydronephrose sowie Obstipation verursachen.
- Management: zuerst Becken-Ultraschall zur Klärung der Anatomie und Kontrolle der Nieren, dann chirurgische Hymenektomie. Von einem queren Vaginalseptum abgrenzen.
Andere häufige Befunde
- Physiologischer Fluor: dünner, weißer, geruchloser Ausfluss, der 6–12 Monate vor der Menarche beginnt. Das Nativpräparat zeigt Epithelzellen, wenige Leukozyten und Laktobazillen, pH unter 4.5. Beruhigen.
- Labiensynechien: nach Lösung mit Östrogencreme mehrere Wochen lang abends Vaseline auftragen, um eine erneute Verklebung zu verhindern.
Häufige Fragen
Was ist die häufigste Ursache starker Periodenblutungen bei jungen Jugendlichen?
Anovulatorische Zyklen bei unreifer Hormonachse. Bei starker Blutung trotzdem auf eine Gerinnungsstörung screenen, besonders auf das Von-Willebrand-Syndrom.
Wann sollten NSAR bei Menstruationskrämpfen begonnen werden?
Ein bis zwei Tage vor der Periode oder ganz zu ihrem Beginn, und dann regelmäßig nach Schema statt nur bei starken Schmerzen.
Ab wann gilt das Ausbleiben der Periode als sekundäre Amenorrhö?
Nach mehr als 3 Monaten bei zuvor regelmäßigen Zyklen oder mehr als 6 Monaten bei unregelmäßigen Zyklen. Zuerst eine Schwangerschaft ausschließen.
Dieses Thema lernen
Quellen
- ACOG Committee Opinion 785: Gerinnungsstörungen bei Jugendlichen mit starker Menstruationsblutung (Obstet Gynecol 2019)
- ACOG Committee Opinion 760: Dysmenorrhö und Endometriose bei Jugendlichen (Obstet Gynecol 2018)
- ACOG Committee Opinion 728: Müller-Agenesie (Obstet Gynecol 2018)
- Endocrine Society 2017: Leitlinie zur funktionellen hypothalamischen Amenorrhö (J Clin Endocrinol Metab)
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