Wichtigster Entscheidungsbaum
Nebenniereninsuffizienz: primär oder sekundär?
Das Wichtigste
- Nebennierenkrise: Hydrocortison 50 mg/m² IV oder IM sofort (übliches Maximum 100 mg), dazu Flüssigkeit und Glukose.
- Primäre Nebenniereninsuffizienz: niedriges Natrium, HOHES Kalium, hohes ACTH und Renin, Hyperpigmentierung.
- Sekundäre Insuffizienz oder Insuffizienz nach Steroidentzug: normales Kalium, keine Hyperpigmentierung; die Erholung der HPA-Achse kann 6–12 Monate oder länger dauern.
- Klassischer 21-Hydroxylase-Mangel (etwa 95% der AGS-Fälle): sehr hohes 17-OHP; Salzverlustkrise in der 1.–3. Lebenswoche.
- 11β-Hydroxylase- und 17α-Hydroxylase-Mangel verursachen Hypertonie mit Hypokaliämie durch DOC-Überschuss.
- Hypertonie + niedriges Kalium: Renin und Aldosteron bestimmen; niedriges Renin mit hohem Aldosteron = primärer Hyperaldosteronismus.
- Cushing-Syndrom: Gewicht steigt, während die Wachstumsgeschwindigkeit sinkt; exogene Steroide sind die häufigste Ursache; das Screening erfordert 2 pathologische Tests.
Nebennierenkrise: zuerst behandeln
An eine Nebennierenkrise denken bei einem Kind mit Erbrechen, Schwäche, Hypotonie oder Schock, Hypoglykämie oder niedrigem Natrium, besonders bei bekannter Nebennierenerkrankung, AGS oder kürzlicher Langzeitsteroidtherapie. Nicht auf Cortisolwerte warten; Blut für Cortisol und ACTH abnehmen, wenn das die Behandlung nicht verzögert.
- Hydrocortison 50 mg/m² IV oder IM sofort (übliches Maximum 100 mg), dann wiederholte Dosen über 24 Stunden.
- Isotone Kochsalzboli bei Schock und Glukose IV bei Hypoglykämie.
- Hydrocortison wird bevorzugt: In Stressdosen wirkt es auch mineralokortikoid. Dexamethason hat keine solche Wirkung und ersetzt Aldosteron nicht.
- Jedes Kind unter täglicher Substitution braucht Stressdosen bei Fieber, Erbrechen, Verletzung oder Operation sowie ein Notfallset mit Hydrocortison zur IM-Gabe zu Hause.
Primäre Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison)
Versagt die Nebenniere selbst, fallen Cortisol und Aldosteron. Die Hypophyse treibt das ACTH nach oben, und die pigmentstimulierende Wirkung von ACTH und MSH dunkelt Haut, Zahnfleisch und Hautfalten.
- Symptome: Müdigkeit, Salzhunger, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Hypotonie, Hyperpigmentierung.
- Labor: Hyponatriämie mit Hyperkaliämie, oft Hypoglykämie; hohes ACTH und hohe Plasmareninaktivität.
- Ursachen: Autoimmunadrenalitis, AGS (Säuglinge) und X-chromosomale Adrenoleukodystrophie bei Jungen.
- X-ALD: ABCD1-Varianten blockieren den Transport sehr langkettiger Fettsäuren in die Peroxisomen, sodass sich VLCFA anhäufen. VLCFA bei jedem Jungen mit primärer Nebenniereninsuffizienz unklarer Ursache bestimmen, besonders bei Schulleistungsabfall, Verhaltensänderung oder Seh- bzw. Hörverlust.
- Therapie: tägliches Hydrocortison plus Fludrocortison für den Mineralokortikoidverlust.
Autoimmune polyglanduläre Syndrome
Ein Kind mit einer endokrinen Autoimmunerkrankung, das eine zweite entwickelt, sollte auf die übrigen gescreent werden, einschließlich Nebennierenantikörpern und morgendlichem Cortisol.
| Merkmal | APS-1 (APECED) | APS-2 |
|---|---|---|
| Gen und Erbgang | AIRE; autosomal-rezessiv | Polygen (HLA-assoziiert) |
| Typisches Alter | Kindheit | Meist Adoleszenz und Erwachsenenalter |
| Kernmerkmale | Chronische mukokutane Candidose, Hypoparathyreoidismus, Morbus Addison | Morbus Addison mit Autoimmunthyreopathie und/oder Typ-1-Diabetes |
| Wichtiger Prüfungsfakt | Hypoparathyreoidismus ist das häufigste endokrine Merkmal; die Candidose tritt oft zuerst auf | Keine Candidose, kein Hypoparathyreoidismus |
Sekundäre Nebenniereninsuffizienz und Insuffizienz nach Steroidentzug
Lange Therapien mit supraphysiologischen Glukokortikoiden supprimieren Hypothalamus und Hypophyse. Werden die Steroide abrupt abgesetzt, bleiben ACTH und Cortisol niedrig, aber das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System funktioniert weiter.
- Das Kalium ist meist normal, da Aldosteron erhalten ist.
- Keine Hyperpigmentierung, da das ACTH niedrig ist.
- Eine Hyponatriämie tritt dennoch auf: Cortisol wird zur Ausscheidung freien Wassers benötigt, und ein Cortisolmangel erlaubt einen ADH-Überschuss.
- Das Risiko steigt bei supraphysiologischen Dosen über mehr als etwa 3–4 Wochen; ausschleichen statt abrupt absetzen.
- Die HPA-Achse kann nach dem Absetzen 6–12 Monate oder länger supprimiert bleiben.
- Erbrechen, Hypotonie und niedriges Natrium nach Absetzen einer Langzeitsteroidtherapie: Hydrocortison IV in Stressdosis geben.
Adrenogenitales Syndrom (kongenitale Nebennierenhyperplasie)
Beim AGS erhöht ein Block der Cortisolsynthese das ACTH, sodass sich Vorstufen vor dem Block und adrenale Androgene anhäufen. Das Enzym entscheidet, ob das Kind Salz verliert oder einen hohen Blutdruck hat.
- Das Neugeborenenscreening misst 17-OHP. Frühgeburtlichkeit, niedriges Geburtsgewicht und neonatale Erkrankung können falsch hohe Werte ergeben.
- Ein sehr hohes 17-OHP im Screening ist dringlich: sofort Elektrolyte und Glukose bestimmen, da Jungen normal aussehen und sich in einer Salzverlustkrise vorstellen können.
- Therapie: Hydrocortison und Fludrocortison, dazu orales Natriumchlorid im Säuglingsalter, sowie Stressdosierung bei Krankheit.
- Pränatales Dexamethason zur Verhinderung der Virilisierung wird nur im Rahmen von Studien eingesetzt.
| Enzym | Wichtige Befunde | Blutdruck und Kalium |
|---|---|---|
| 21-Hydroxylase (etwa 95%) | Sehr hohes 17-OHP; 46,XX virilisiertes Genitale; 46,XY normales männliches Genitale; Salzverlustkrise in der 1.–3. Woche | Niedriger RR, niedriges Natrium, hohes Kalium, Hypoglykämie |
| 11β-Hydroxylase | Virilisierung; hohes 11-Desoxycortisol und Desoxycorticosteron (DOC) | Hypertonie, Hypokaliämie, niedriges Renin (DOC wirkt als Mineralokortikoid) |
| 17α-Hydroxylase | Keine Sexualsteroide: keine Pubertät, hohes LH und FSH; 46,XY untervirilisiert | Hypertonie, Hypokaliämie (DOC-Überschuss) |
Endokrine Hypertonie und niedriges Kalium
Bei einem Kind mit Hypertonie und niedrigem Kalium Plasmarenin und Aldosteron gemeinsam messen. Das Renin ist bei allen Zuständen mit Mineralokortikoidüberschuss niedrig; der Aldosteronspiegel unterscheidet sie.
- Operation eines Phäochromozytoms: zuerst Alpha-Blockade beginnen und einen Betablocker erst nach ausreichender Alpha-Blockade ergänzen. Eine alleinige Beta-Blockade lässt die alpha-vermittelte Vasokonstriktion ungebremst und kann eine hypertensive Krise auslösen.
- Viele Kinder mit Phäochromozytom oder Paragangliom tragen eine Keimbahnvariante, daher wird eine genetische Testung empfohlen.
| Muster | Ursachen | Hinweise |
|---|---|---|
| Niedriges Renin, HOHES Aldosteron | Primärer Hyperaldosteronismus | Aldosteron unangemessen hoch für das niedrige Renin |
| Niedriges Renin, NIEDRIGES Aldosteron | Liddle-Syndrom; AGS mit 11β-Hydroxylase-Mangel; Cushing-Syndrom oder Steroidüberschuss | Liddle: autosomal-dominante Gain-of-Function-Mutation des ENaC, frühe familiäre Hypertonie; spricht auf Amilorid an, nicht auf Spironolacton |
| Episodische Anfälle | Phäochromozytom oder Paragangliom | Kopfschmerz, Herzklopfen, Schwitzen; freie Metanephrine im Plasma oder fraktionierte Metanephrine im Urin messen |
| Normaler oder niedriger RR | Bartter- oder Gitelman-Syndrom | Hypokaliämische Alkalose mit hohem Renin und Aldosteron; Gitelman: Jugendliche, niedriges Magnesium, niedriges Urinkalzium |
Cushing-Syndrom
Der entscheidende Wachstumshinweis ist die Längenkurve. Ein Kind mit gewöhnlicher Adipositas ist meist groß für sein Alter; ein Kind mit Cushing-Syndrom nimmt an Gewicht zu, während die Wachstumsgeschwindigkeit sinkt. Vollmondgesicht, Büffelnacken, livide Striae und Hypertonie stützen die Diagnose.
- Insgesamt häufigste Ursache: exogene (iatrogene) Glukokortikoide, z. B. Deflazacort oder Prednison bei Muskeldystrophie Duchenne.
- Endogen, Schulkind oder Jugendlicher: ACTH-sezernierendes Hypophysenadenom (Morbus Cushing). Säuglinge und Kleinkinder: Nebennierentumor wahrscheinlicher.
- Früheste Laborveränderung: Verlust des normalen zirkadianen Rhythmus mit hohem Cortisol spät nachts.
- Screeningtests: Speichelcortisol spät nachts, freies Cortisol im 24-Stunden-Urin oder niedrig dosierter Dexamethason-Hemmtest. Ein pathologisches Ergebnis bestätigt die Diagnose nicht; mindestens 2 sollten pathologisch sein.
- Nächtlicher 1-mg-Dexamethason-Test: Das Morgencortisol ist bei einfacher Adipositas supprimiert und beim Cushing-Syndrom nicht supprimiert.
- Management: Exogene Steroide langsam ausschleichen (Nebennierensuppression); Morbus Cushing erfordert eine transsphenoidale Operation; Nebennierentumoren erfordern eine Adrenalektomie.
Häufige Fragen
Wie hoch ist die Hydrocortison-Dosis bei der Nebennierenkrise im Kindesalter?
50 mg/m² IV oder IM sofort, meist bis maximal 100 mg, zusammen mit Volumentherapie und Behandlung der Hypoglykämie.
Wie unterscheidet man primäre von sekundärer Nebenniereninsuffizienz?
Die primäre Erkrankung hat hohes ACTH und Renin, hohes Kalium und Hyperpigmentierung. Die sekundäre, einschließlich Steroidentzug, hat niedriges ACTH, normales Kalium und keine Hyperpigmentierung.
Welche AGS-Formen verursachen hohen Blutdruck?
11β-Hydroxylase-Mangel (mit Virilisierung) und 17α-Hydroxylase-Mangel (mit fehlender Pubertät). Beide erhöhen Desoxycorticosteron, das Hypertonie und niedriges Kalium verursacht.
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Quellen
- Endocrine Society 2016: Diagnostik und Therapie der primären Nebenniereninsuffizienz (J Clin Endocrinol Metab)
- Endocrine Society 2018: Adrenogenitales Syndrom durch 21-Hydroxylase-Mangel (J Clin Endocrinol Metab)
- ESE/Endocrine Society 2024: Glukokortikoid-induzierte Nebenniereninsuffizienz (Eur J Endocrinol)
- Endocrine Society 2014: Phäochromozytom und Paragangliom (J Clin Endocrinol Metab)
- Endocrine Society 2008: Diagnostik des Cushing-Syndroms (J Clin Endocrinol Metab)
Für Pedemy in eigenen Worten nach den obigen Quellen geschrieben; geprüft November 2026. Nur zur Bildung, keine medizinische Beratung; prüfen Sie Dosen und lokale Protokolle, bevor Sie Patienten behandeln. Pedemy ist unabhängig und nicht mit den genannten Organisationen verbunden oder von ihnen empfohlen.