Das Wichtigste
- Schwere Neutropenie: ANC ≤500/µL oder baldiger erwarteter Abfall auf ≤500/µL.
- Erster Schritt: Allgemeinzustand, Atemweg, Atmung, Perfusion, Vitalzeichen und Bewusstseinslage beurteilen.
- Aus jedem Lumen des zentralen Katheters Kulturen abnehmen, idealerweise vor der ersten Antibiotikagabe.
- Hochrisiko-FN: empirische Monotherapie mit einem pseudomonaswirksamen Betalaktam wie Cefepim; Vancomycin ist nicht routinemäßig indiziert.
- Hypotonie oder schwer krankes Aussehen: auf Sepsisbehandlung und PICU eskalieren und die Antibiotika erweitern.
- Röntgen-Thorax nur bei respiratorischen Zeichen oder Symptomen.
- Anhaltendes Fieber ≥96 Stunden bei Hochrisiko-FN: auf invasive Pilzinfektion abklären.
Definition und Erstbeurteilung
Bei der Fieberbeurteilung eines Kindes unter Krebstherapie bedeutet schwere Neutropenie eine absolute Neutrophilenzahl (ANC) von 500/µL oder weniger oder einen erwarteten baldigen Abfall auf 500/µL oder weniger.
Die erste Priorität liegt am Krankenbett: Allgemeinzustand, Atemweg, Atmung, Perfusion, Vitalzeichen und Bewusstseinslage. Ein Kind, das krank wirkt oder hypoton ist, benötigt sofort Sepsisbehandlung und Antibiotika, ohne auf Laborergebnisse zu warten.
- Rektale Temperaturmessung, Suppositorien und Einläufe vermeiden: Schleimhautverletzungen können Bakterien ins Blut gelangen lassen.
- Nach Infektionsherden suchen: Kathetereintrittsstelle, Mund, perianale Haut, Lunge und Haut.
- Neutropenische Kinder zeigen oft wenig Entzündungszeichen, daher schließt ein normaler Untersuchungsbefund eine schwere Infektion nicht aus.
Kulturen und Untersuchungen
- Blutkulturen aus jedem Lumen des zentralen Venenkatheters bei Fieberbeginn, idealerweise vor den Antibiotika; eine periphere Kultur kann ergänzt werden.
- Blutbild mit Differenzialblutbild, klinische Chemie und Urinstatus oder Urinkultur, wenn diese ohne Verzögerung gewonnen werden können.
- Röntgen-Thorax nur bei respiratorischen Zeichen oder Symptomen; nicht routinemäßig.
- Antibiotika nicht wegen Untersuchungen verzögern.
Empirische Antibiotika
Bei febriler Hochrisiko-Neutropenie eine Monotherapie mit einem pseudomonaswirksamen Betalaktam (etwa Cefepim oder Piperacillin-Tazobactam) oder einem Carbapenem beginnen. Bei einem klinisch instabilen Kind so früh wie möglich starten.
Vancomycin gehört nicht automatisch zu Cefepim. Ein Glykopeptid oder ein zweites gramnegativ wirksames Mittel nur aus einem bestimmten Grund ergänzen: klinische Instabilität, Verdacht auf resistente Infektion, Verdacht auf Katheter- oder Hautinfektion oder hohe lokale Resistenzraten.
- Klinisch instabil (Hypotonie, schwer krankes Aussehen): auf Sepsisbehandlung und PICU eskalieren und die Therapie mit dem onkologischen Team erweitern.
- Niedrigrisiko-FN: Bei ausgewählten Kindern kann eine initial ambulante oder orale Therapie erwogen werden.
Anhaltendes Fieber und antimykotische Therapie
Anhaltendes Fieber allein erfordert bei einem klinisch stabilen Kind keine breiteren Antibiotika. Stattdessen das Kind erneut untersuchen und nach der Ursache suchen.
Bei Hochrisikopatienten mit Fieber über etwa 96 Stunden oder länger trotz Breitspektrumantibiotika auf eine invasive Pilzinfektion abklären: Thorax-CT und weitere symptomgesteuerte Bildgebung. Eine empirische oder präemptive antimykotische Therapie wird mit Onkologie und Infektiologie je nach Risiko und aktueller Prophylaxe gewählt.
- Bei Niedrigrisiko-FN, klinisch gutem Zustand und Fieberfreiheit können die empirischen Antibiotika nach 48 Stunden abgesetzt werden, wenn die Blutkulturen negativ bleiben, auch ohne Knochenmarkerholung (Update 2023).
- Bei Hochrisikopatienten ohne schimmelpilzwirksame Prophylaxe ist ein präemptives antimykotisches Vorgehen, gesteuert durch CT und Biomarker, eine Option (Update 2023).
Häufige Fragen
Welche ANC definiert die Neutropenie bei febriler Neutropenie?
Eine ANC von 500/µL oder weniger oder ein erwarteter baldiger Abfall auf 500/µL oder weniger.
Braucht jedes Kind mit febriler Neutropenie Vancomycin?
Nein. Standard ist eine empirische Monotherapie mit einem pseudomonaswirksamen Betalaktam wie Cefepim. Vancomycin wird nur bei einer bestimmten Indikation ergänzt, etwa Instabilität oder Verdacht auf Katheter- oder Hautinfektion.
Warum vermeidet man bei Kindern mit Krebs rektale Temperaturmessungen?
Rektale Temperaturmessungen, Suppositorien und Einläufe können die empfindliche Schleimhaut verletzen und bei einem neutropenischen Kind Bakterien ins Blut gelangen lassen.
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Quellen
- Leitlinie zu Fieber und Neutropenie bei pädiatrischen Krebspatienten und HCT-Empfängern: Update 2023 (J Clin Oncol)
- IDSA 2010: Antimikrobielle Substanzen bei neutropenischen Krebspatienten (Clin Infect Dis)
Für Pedemy in eigenen Worten nach den obigen Quellen geschrieben; geprüft November 2026. Nur zur Bildung, keine medizinische Beratung; prüfen Sie Dosen und lokale Protokolle, bevor Sie Patienten behandeln. Pedemy ist unabhängig und nicht mit den genannten Organisationen verbunden oder von ihnen empfohlen.