Wichtigster Entscheidungsbaum
Onkologische Notfälle: Fieber + Neutropenie
Das Wichtigste
- Fieber bei Neutropenie: einmalig ≥38.3°C (101°F) oder ≥38.0°C (100.4°F) über 1 Stunde; keine rektalen Temperaturmessungen.
- Empirische Antibiotika innerhalb von 60 Minuten geben; Cefepim 50 mg/kg i.v. alle 8 Stunden (max. 2 g pro Dosis) ist eine häufige Wahl.
- Tumorlysesyndrom: hohes Kalium, Phosphat und Harnsäure, niedriges Calcium.
- Rasburicase baut Harnsäure ab; Allopurinol verhindert nur neue Harnsäure. Rasburicase ist bei G6PD-Mangel kontraindiziert.
- Eine routinemäßige Harnalkalisierung wird bei Tumorlyse nicht empfohlen.
- Vorderer Mediastinaltumor mit Orthopnoe: Kind aufrecht lassen; keine erzwungene Rückenlage, keine ungeplante Sedierung.
- VCS-Syndrom: Schwellung von Gesicht, Hals, Arm und oberem Thorax; zuerst Doppler-Sonographie bei Verdacht auf Katheterthrombus, CT-Angiographie zur Unterscheidung von Thrombus und Tumor.
Fieber und Neutropenie
Neutropenie bedeutet eine absolute Neutrophilenzahl unter 500/µL oder eine, die voraussichtlich unter 500 fällt. Fieber ist in dieser Lage ein Notfall, weil das Kind Bakterien nicht eindämmen kann.
Die Fieberschwelle des onkologischen Teams verwenden. Häufig gilt eine einmalige Temperatur von 38.3°C (101°F) oder höher oder von 38.0°C (100.4°F) oder höher über 1 Stunde.
- Blutkulturen aus jedem Lumen des zentralen Katheters; eine periphere Kultur ist optional.
- Empirische Antibiotika so früh wie möglich beginnen, Ziel innerhalb von 60 Minuten; schneller, wenn das Kind instabil ist.
- Febrile Neutropenie mit hohem Risiko: Monotherapie mit einem pseudomonaswirksamen Betalaktam wie Cefepim 50 mg/kg i.v. alle 8 Stunden (max. 2 g pro Dosis) bei Kindern ≥2 Monate mit normaler Nierenfunktion.
- Ein zweites gramnegativ wirksames Mittel oder ein Glykopeptid nur ergänzen, wenn das Kind instabil ist oder eine resistente Infektion vermutet wird.
- Internationale Leitlinie 2023: Bei einem klinisch stabilen, fieberfreien Kind mit febriler Neutropenie niedrigen Risikos und negativen Kulturen nach 48 Stunden können die empirischen Antibiotika schon vor der Knochenmarkerholung beendet werden.
- Keine rektalen Temperaturmessungen oder rektalen Medikamente bei Neutropenie.
Tumorlysesyndrom
Schnell wachsende, große Tumoren wie eine ALL mit hoher Leukozytenzahl und das Burkitt-Lymphom setzen beim Zerfall Zellinhalte frei, vor oder kurz nach Therapiebeginn.
Die klassischen Laborwerte sind hohes Kalium, hohes Phosphat und hohe Harnsäure mit niedrigem Calcium (Phosphat bindet Calcium). Harnsäure und Calciumphosphat können die Nieren verstopfen.
- Dringende onkologische Beurteilung, bei Bedarf mit Intensivmedizin und Nephrologie.
- Überwachte i.v. Flüssigkeitsgabe, Monitorüberwachung des Herzens, genaue Urinbilanz und häufige Laborkontrollen.
- Gefährliche Kaliumwerte umgehend behandeln.
- Den Urin nicht routinemäßig alkalisieren.
- Allopurinol verhindert neue Harnsäure; Rasburicase baut bereits vorhandene Harnsäure ab.
- Rasburicase ist bei G6PD-Mangel kontraindiziert (Hämolyse und Methämoglobinämie).
- Nach Rasburicase die Harnsäure in einem vorgekühlten Heparinröhrchen auf Eis einsenden und rasch verarbeiten, sonst ist der Wert falsch niedrig.
Vorderer Mediastinaltumor und VCS-Syndrom
Die Vena cava superior kann auf zwei Arten verlegt werden: durch einen Thrombus im Gefäß, oft um einen zentralen Katheter, oder durch Kompression von außen durch einen Tumor wie ein T-lymphoblastisches Lymphom oder ein Hodgkin-Lymphom.
Der behinderte Abfluss verursacht Schwellungen von Gesicht, Hals, Armen und oberem Thorax. Derselbe Tumor kann die Trachea komprimieren.
- Zentraler Katheter mit neuer Schwellung von Gesicht, Hals oder Arm: mit einer Doppler-Sonographie von Hals und oberem Thorax beginnen.
- Zur Unterscheidung von Thrombus und äußerem Tumor: kontrastmittelgestützte CT-Angiographie oder Phlebographie des Thorax.
- Thrombus, der in den rechten Vorhof reichen könnte: Echokardiographie.
- Virchow-Trias für venöse Thromben: Stase, Endothelschaden und Hyperkoagulabilität.
- Orthopnoe bei Mediastinaltumor: die bequemste Position beibehalten; das Kind nicht flach lagern und ungeplante Sedierung oder Narkose vermeiden, die einen Atemwegskollaps auslösen kann.
Hyperleukozytose, Typhlitis und Rückenmarkkompression
| Notfall | Hinweis | Erste Maßnahme |
|---|---|---|
| Hyperleukozytose / Leukostase | Sehr hohe Leukämiezellzahl (oft Leukozyten >100,000/µL) mit Hypoxie oder neurologischer Veränderung | Sofort die Onkologie rufen und eskalieren; Flüssigkeit und Tumorlyse-Management; Erythrozytentransfusion nur wenn unerlässlich (erhöht die Viskosität) |
| Neutropenische Enterokolitis (Typhlitis) | Neutropenisches Fieber mit Schmerzen im rechten Unterbauch, Durchfall oder Distension | Bildgebung (Sonographie oder CT zeigt verdickte Darmwand), Nahrungskarenz, Breitspektrum-Antibiotika mit Anaerobierabdeckung, chirurgische Beurteilung |
| Rückenmarkkompression | Rückenschmerzen bei einem Kind mit Krebs, mit oder ohne Schwäche oder Blasenstörung | Dringende MRT der Wirbelsäule und Steroide |
Häufige Fragen
Wie schnell müssen Antibiotika bei febriler Neutropenie gegeben werden?
So früh wie möglich, mit dem Ziel innerhalb von 60 Minuten nach Ankunft, und früher, wenn das Kind instabil ist.
Warum wird Rasburicase bei G6PD-Mangel nicht gegeben?
Rasburicase bildet beim Abbau von Harnsäure Wasserstoffperoxid, das bei G6PD-Mangel eine schwere Hämolyse und Methämoglobinämie verursachen kann.
Welche Laborbefunde zeigt das Tumorlysesyndrom?
Hohes Kalium, hohes Phosphat, hohe Harnsäure und niedriges Calcium, oft mit steigendem Kreatinin.
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Quellen
- Leitlinie zum Management von Fieber und Neutropenie bei Kindern mit Krebs und nach HCT: Update 2023 (J Clin Oncol)
- Leitlinien zum Management des Tumorlysesyndroms bei Kindern und Erwachsenen: evidenzbasierte Übersicht (J Clin Oncol 2008)
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