Wichtigster Entscheidungsbaum
Staphylokokken und Streptokokken: Hautinfektionen und Toxinsyndrome
Das Wichtigste
- Staphylokokken-TSS: Fieber, diffuse sonnenbrandartige Erythrodermie, Hypotonie und Beteiligung von 3 oder mehr Organsystemen; Handflächen und Fußsohlen schuppen 1–2 Wochen später.
- Das Streptokokken-TSS beginnt oft mit plötzlichem starkem lokalem Schmerz; Blutkulturen sind weit häufiger positiv als beim Staphylokokken-TSS.
- TSS mit Fokussanierung plus einem zellwandaktiven Antibiotikum und Clindamycin behandeln; bei schweren refraktären Fällen IVIG ergänzen; keine routinemäßigen Steroide.
- MRSA-Abszess: zuerst Inzision und Drainage; TMP-SMX oder Clindamycin ergänzen bei Zellulitis, systemischen Zeichen oder jungem Alter.
- Erythromycinresistentes, clindamycinempfindliches Isolat: D-Test durchführen; ein positiver Test bedeutet, Clindamycin zu meiden.
- Rezidivierende MRSA-Infektionen: Mupirocin nasal zweimal täglich für 5 Tage plus Chlorhexidin- oder verdünnte Bleichbäder für den Haushalt.
- GAS-Hautinfektionen können eine Poststreptokokken-Glomerulonephritis auslösen, aber kein rheumatisches Fieber.
Staphylokokken-Toxic-Shock-Syndrom
An ein Staphylokokken-TSS denken bei einer menstruierenden Jugendlichen mit Tampongebrauch, Fieber, Hypotonie, Verwirrtheit, geröteten Schleimhäuten und diffuser makulöser sonnenbrandartiger Erythrodermie. 1–2 Wochen später folgt eine Schuppung von Handflächen und Fußsohlen.
Das nicht menstruelle TSS folgt auf Operationswunden oder Nasentamponaden, Verbrennungen, die Zeit nach der Geburt oder eine kürzliche Influenza. Blutkulturen sind meist negativ.
- Die Quelle entfernen (Tampon, Tamponade) und jeden Fokus drainieren.
- Empirische Antibiotika: Vancomycin plus Clindamycin; Vancomycin auf Nafcillin, Oxacillin oder Cefazolin umstellen, sobald das Isolat MSSA ist.
- Clindamycin wird ergänzt, weil es die bakterielle Toxinbildung stoppt.
- IVIG ist eine Zusatztherapie bei schwerem TSS ohne Besserung unter Flüssigkeit und Antibiotika.
- Routinemäßige Kortikosteroide werden nicht empfohlen.
- Mechanismus: Superantigene binden MHC-Klasse-II und den T-Zell-Rezeptor direkt und aktivieren gleichzeitig eine riesige Zahl von T-Zellen.
Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom
Das Streptokokken-TSS folgt auf Varizellen, Weichteilinfektionen oder eine nekrotisierende Fasziitis. Das verdächtigste erste Symptom ist ein plötzlicher starker lokaler Schmerz, oft bevor eine Hautveränderung sichtbar ist.
Anders als beim Staphylokokken-TSS sind die Blutkulturen oft positiv.
- Therapie: Penicillin (oder ein anderes Betalaktam) plus Clindamycin.
- Dringendes chirurgisches Débridement bei Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis.
- In schweren Fällen kann IVIG ergänzt werden.
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome
Ein fieberndes Kleinkind mit schmerzhafter Erythrodermie, schlaffen Blasen und positivem Nikolski-Zeichen hat ein SSSS bis zum Beweis des Gegenteils. Die Schleimhäute bleiben ausgespart, was die Abgrenzung vom Stevens-Johnson-Syndrom und der TEN erleichtert.
- Exfoliativtoxine spalten die Epidermis weit oben, im Stratum granulosum.
- Therapie: staphylokokkenwirksame i.v.-Therapie (Vancomycin, wo MRSA häufig ist), oft mit Clindamycin.
- Supportive Therapie: Flüssigkeit, Schmerztherapie und schonende Hautpflege.
Hautinfektionen durch Streptokokken der Gruppe A
| Infektion | Hinweis | Therapie |
|---|---|---|
| Erysipel | Erhabene, leuchtend rote Plaque mit scharfer Begrenzung, oft an Gesicht oder Bein, mit Fieber | Penicillin oder Amoxicillin; Cefazolin, wenn i.v. nötig |
| Blistering distal dactylitis | Pralle Blase an der Fingerbeere, oft bei einem Kind mit Ekzem | Drainage plus orales Antibiotikum |
| Perianale Streptokokkendermatitis | Scharf begrenztes, leuchtend rotes perianales Erythem; schmerzhafte oder blutig tingierte Stühle | Amoxicillin oder Penicillin oral |
| GAS-Vulvovaginitis | Präpubertäres Mädchen mit Dysurie und scharf begrenzter geröteter Vulva | Amoxicillin oder Penicillin oral |
Nach einer Streptokokken-Hautinfektion: GN, kein rheumatisches Fieber
Klassische Lehre: Akutes rheumatisches Fieber folgt auf eine GAS-Pharyngitis, nicht auf eine Hautinfektion. Eine Poststreptokokken-Glomerulonephritis kann sowohl auf eine Rachen- als auch auf eine Hautinfektion folgen.
Rheumatisches Fieber wird mit den revidierten Jones-Kriterien diagnostiziert (2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium plus 2 Nebenkriterien) plus Nachweis einer kürzlichen GAS-Infektion, etwa einem erhöhten ASL- oder Anti-DNase-B-Titer. Auch ohne Herzgeräusch eine Echokardiographie durchführen, da eine Karditis subklinisch sein kann.
MRSA-Abszess, Zellulitis und der D-Test
- Inzision und Drainage sind die Hauptbehandlung eines Abszesses.
- Ein Antibiotikum ergänzen bei umgebender Zellulitis, systemischen Zeichen, sehr jungem Alter oder schwer drainierbarer Lokalisation: TMP-SMX oder Clindamycin, wenn die lokale Clindamycinresistenz niedrig ist.
- Stationäre oder invasive MRSA-Infektion: Vancomycin.
- Isolat resistent gegen Erythromycin, aber empfindlich gegen Clindamycin: einen D-Test anfordern. Ein positiver Test zeigt eine induzierbare Clindamycinresistenz, daher Clindamycin meiden.
Rezidivierende MRSA-Infektionen, Brustdrüsenabszess beim Neugeborenen und Intertrigo
- Rezidivierende MRSA-Hautinfektionen in einer Familie: den Haushalt mit Mupirocin nasal zweimal täglich für 5 Tage plus Chlorhexidin-Waschungen oder verdünnten Bleichbädern dekolonisieren und Hygiene sowie das Nichtteilen von Handtüchern betonen.
- Neugeborenes mit geröteter, geschwollener, druckschmerzhafter, fluktuierender Brustdrüse: S. aureus (einschließlich MRSA). Mit i.v.-Antibiotika und bei Bedarf Drainage behandeln. TMP-SMX in den ersten Lebenswochen meiden, da Sulfonamide das Kernikterusrisiko erhöhen.
- Leuchtend rote, feuchte, mazerierte Erosion zwischen den Fingern bei jemandem mit häufig nassen Händen: Candida-Intertrigo (Erosio interdigitalis blastomycetica). Mit einem topischen Azol behandeln und die Stelle trocken halten.
Häufige Fragen
Warum wird beim toxischen Schocksyndrom Clindamycin ergänzt?
Clindamycin hemmt die bakterielle Proteinsynthese und schaltet so die Toxinbildung ab, was ein zellwandaktives Antibiotikum allein nicht leistet.
Was ist der D-Test?
Ein Labortest auf induzierbare Clindamycinresistenz bei Staphylokokken, die erythromycinresistent sind, aber clindamycinempfindlich erscheinen. Ein positiver D-Test bedeutet, dass Clindamycin nicht eingesetzt werden sollte.
Wie unterscheidet man das Staphylokokken- vom Streptokokken-TSS?
Das Staphylokokken-TSS steht oft mit Tampons oder Wunden in Zusammenhang, bei negativen Blutkulturen. Das Streptokokken-TSS folgt meist auf eine Haut- oder Weichteilinfektion oder Varizellen, beginnt mit starkem lokalem Schmerz und hat häufiger positive Blutkulturen.
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Quellen
- IDSA 2014: Diagnose und Behandlung von Haut- und Weichteilinfektionen (Clin Infect Dis)
- IDSA 2011: Behandlung von MRSA-Infektionen bei Erwachsenen und Kindern (Clin Infect Dis)
- AHA 2015: Revision der Jones-Kriterien für akutes rheumatisches Fieber (Circulation)
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