Wichtigster Entscheidungsbaum
Kopfverletzung: Blutungen, Frakturen, Herniation
Das Wichtigste
- Epidurales Hämatom: linsenförmig, oft eine temporale Fraktur mit Riss der A. meningea media; freies Intervall → notfallmäßige Neurochirurgie, auch wenn das Kind wach ist.
- Subdurales Hämatom: sichelförmig durch gerissene Brückenvenen; überschreitet Suturen, aber nicht die Mittellinie.
- Unkale Herniation: sinkendes Bewusstsein, eine weite Pupille, Schwäche der Gegenseite → sofort stabilisieren und die Neurochirurgie rufen.
- Cushing-Reflex (Hypertonie, Bradykardie, unregelmäßige Atmung) ist ein spätes Zeichen eines erhöhten Hirndrucks.
- Ein Auge kann nicht abduziert werden, dazu Kopfschmerz und Erbrechen = Abducensparese (CN VI), ein falsch lokalisierendes Zeichen erhöhten Drucks → MRT des Gehirns.
- Erb-Lähmung (C5–C6): „Kellnerhand“, Greifen erhalten; Klumpke-Lähmung (C8–T1): schwache Hand ± Horner-Syndrom.
- Gluteale Injektion → Ischiadicusschädigung mit Fußheberschwäche; i.m. Injektionen bei Säuglingen in den Oberschenkel geben.
Epidurales Hämatom und Schädelfrakturen
Klassische Anamnese: Kopftrauma, kurze Erholung (das freie Intervall), dann Verschlechterung. Das CT zeigt eine linsenförmige (bikonvexe) extraaxiale Blutung. Klassische Quelle ist eine Fraktur des Os temporale mit Riss der A. meningea media.
Das freie Intervall wiegt falsch in Sicherheit: die Neurochirurgie notfallmäßig rufen, auch wenn das Kind wach ist.
- Lineare Schädelfraktur: häufigster Ort ist das Os parietale; nach einem kurzen Sturz mit normalem Befund und ohne Blutung kann das Kind meist nach Hause.
- Schädelbasisfraktur: Brillenhämatom, Battle-Zeichen, Hämatotympanon, Liquorrhö aus Nase oder Ohr.
- Komplexe, Impressions- oder mehrfache Frakturen, besonders bei einer harmlosen Anamnese, wecken Verdacht auf Misshandlung.
Subdurales Hämatom, Misshandlung und Empyem
- Subdurales Hämatom: sichelförmige Ansammlung durch gerissene Brückenvenen; überschreitet Suturen, aber nicht die Mittellinie (Falx).
- Beim Säugling weckt subdurales Blut Verdacht auf ein misshandlungsbedingtes Schädel-Hirn-Trauma, beweist eine Misshandlung allein aber nicht: vollständige Anamnese erheben, nach weiteren Verletzungen suchen (Augen, Skelett, Haut) und andere Ursachen erwägen (AAP 2020).
- Subdurales Empyem: Eiter im Subduralraum nach bakterieller Meningitis oder Sinusitis; erfordert Bildgebung, Antibiotika und oft Drainage.
Erhöhter Hirndruck und Herniation
- Unkale Herniation: abnehmendes Bewusstsein, eine lichtstarre weite Pupille (Kompression von CN III) und Schwäche der Gegenseite.
- Sofort handeln: Atemweg sichern, Atmung und Kreislauf stützen, hyperosmolare Therapie nach Anordnung geben und eine dringende neurochirurgische Beurteilung veranlassen.
- Cushing-Reflex: Hypertonie, Bradykardie und unregelmäßige Atmung; ein spätes Warnzeichen, daher nicht darauf warten.
Hirnnervenparesen: CN VI und Bell-Parese
- CN VI: das Kind kann ein Auge nicht abduzieren (M. rectus lateralis) und sieht horizontal doppelt. Mit Kopfschmerz und Erbrechen ist das ein falsch lokalisierendes Zeichen erhöhten Hirndrucks: MRT des Gehirns veranlassen.
- CN III: Auge nach unten außen mit Ptosis; eine weite Pupille bedeutet Kompression und erfordert dringende Bildgebung.
- CN IV: vertikale Doppelbilder; der Kopf ist zur Gegenseite geneigt.
- Bell-Parese (peripheres zweites Motoneuron, CN VII): die ganze Gesichtshälfte ist schwach, einschließlich der Stirn; das Kind kann das Auge nicht schließen und die Stirn nicht runzeln, die Nasolabialfalte ist verstrichen.
- Stirn ausgespart: stattdessen an eine zentrale Läsion (erstes Motoneuron) denken.
- Versorgung der Bell-Parese: Auge schützen (Tränenersatz, nachts zukleben). Steroide werden oft gegeben, eine pädiatrische Studie von 2022 zeigte aber keinen klaren Nutzen. In Endemiegebieten auf Lyme-Borreliose testen. Die meisten Kinder erholen sich innerhalb von Wochen.
- Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Anhidrose): an eine Karotisdissektion denken; beim Säugling an Geburtsverletzung oder Neuroblastom.
Geburtsbedingte Plexus-brachialis-Verletzungen
Ein Säugling mit Erb- oder Klumpke-Lähmung, der sich bis zum Alter von 1 Monat nicht erholt, sollte an ein multidisziplinäres Plexus-brachialis-Team überwiesen werden.
| Verletzung | Wurzeln | Befunde |
|---|---|---|
| Erb-Lähmung | C5–C6 | Arm adduziert und innenrotiert, Handgelenk gebeugt („Kellnerhand“); Greifen erhalten |
| Klumpke-Lähmung | C8–T1 | Schwache Hand und Handgelenk, oft mit Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis) |
Ischiadicusschädigung nach Injektion
- Eine gluteale intramuskuläre Injektion kann den N. ischiadicus schädigen: Fußheberschwäche, schwache Plantarflexion und fehlender Achillessehnenreflex.
- Die Sensibilität am medialen Unterschenkel bleibt erhalten, weil der N. saphenus, ein Ast des N. femoralis, sie versorgt.
- Vorbeugung: routinemäßige i.m. Injektionen bei Säuglingen in den anterolateralen Oberschenkel (M. vastus lateralis) geben, nicht ins Gesäß.
Häufige Fragen
Wie unterscheidet man im CT ein epidurales von einem subduralen Hämatom?
Ein epidurales Hämatom ist linsenförmig und überschreitet keine Suturen; ein subdurales Hämatom ist sichelförmig und überschreitet Suturen, aber nicht die Mittellinie.
Brauchen Kinder mit Bell-Parese Steroide?
Steroide werden oft gegeben, eine randomisierte Studie von 2022 bei Kindern fand aber keinen klaren Nutzen von Prednisolon. Am wichtigsten ist der Augenschutz, und die meisten Kinder erholen sich vollständig.
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Quellen
- AAP 2020: Misshandlungsbedingtes Schädel-Hirn-Trauma bei Säuglingen und Kindern (Pediatrics)
- Brain Trauma Foundation 2019: Leitlinien zum schweren Schädel-Hirn-Trauma bei Kindern, 3. Auflage (Pediatr Crit Care Med)
- 2022: Wirksamkeit von Prednisolon bei Bell-Parese im Kindesalter, randomisierte Studie (Neurology)
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