Wichtigster Entscheidungsbaum
Hinken oder Hüftschmerz beim Kind: zuerst das Vorgehen
Das Wichtigste
- Knieschmerz und Hinken: Hüfte untersuchen; Hüfterkrankungen projizieren den Schmerz oft ins Knie.
- Kocher-Kriterien der septischen Hüfte: Fieber >38.5 °C (101.3 °F), Belastungsverweigerung, BSG >40 mm/h, Leukozyten >12,000/µL; CRP >2 mg/dL erhöht das Risiko.
- Verdacht auf septisches Gelenk → dringende Punktion zur Diagnose und Entlastung; Gelenkflüssigkeit meist >50,000 Leukozyten/µL mit Neutrophilen.
- Kingella kingae ist die häufigste Ursache der septischen Arthritis mit 6 Monaten–4 Jahren; die Kultur ist oft negativ, daher PCR verwenden.
- ECF: Jugendlicher, Hüft- oder Knieschmerz, aufgehobene Innenrotation → keine Belastung, dringend Orthopädie; Röntgen beider Hüften a.-p. und axial (Lauenstein).
- Morbus Perthes: avaskuläre Nekrose des Femurkopfes, meist Jungen mit 4–8 Jahren.
- DDH: Sonographie vor etwa 4–6 Monaten, danach Beckenübersicht a.-p.; positives Ortolani- oder Barlow-Zeichen → orthopädische Überweisung.
Vorgehen beim hinkenden Kind
Zuerst Alter, Fieber, Trauma und die Frage klären, ob das Kind das Bein belastet. Die ganze Extremität, die Wirbelsäule und das Abdomen untersuchen, bei Knieschmerz immer auch die Hüfte.
Hüftschmerz im Kindesalter umfasst Infektion, Coxitis fugax, Morbus Perthes, ECF und Tumor. Ist eine Infektion oder Entzündung möglich, Blutbild, CRP und BSG bestimmen und eine Hüftsonographie zum Ergussnachweis durchführen.
| Alter | Denken an |
|---|---|
| Säugling | DDH, septische Arthritis, Osteomyelitis |
| 1–3 Jahre | Toddler-Fraktur, septische Arthritis, Kingella-Infektion |
| 3–8 Jahre | Coxitis fugax, septische Arthritis, Morbus Perthes |
| Jugendlicher | ECF, Apophysenabriss, Überlastungsverletzung, Tumor |
Septische Arthritis vs. Coxitis fugax
Fieber, eine schmerzhafte Hüfte mit eingeschränkter Beweglichkeit und Belastungsverweigerung bedeuten septische Arthritis bis zum Beweis des Gegenteils. Die Kocher-Prädiktoren sind Fieber über 38.5 °C (101.3 °F), Belastungsverweigerung, BSG über 40 mm/h und Leukozyten über 12,000/µL. Je mehr vorliegen, desto höher das Risiko: bei 3 liegt die Wahrscheinlichkeit bei etwa 90%, bei allen 4 nahe 100%. CRP über 2 mg/dL erhöht das Risiko.
Ein Erguss in der Sonographie beweist keine Infektion: Auch die Coxitis fugax verursacht einen. Untersuchung, Labor und Punktion zusammen bewerten.
- Bestätigung durch dringende Gelenkpunktion: Leukozyten in der Gelenkflüssigkeit meist über 50,000/µL mit Neutrophilendominanz, dazu Gram-Färbung und Kultur.
- Die dringende Drainage entlastet zudem das Gelenk und schützt die Blutversorgung des Femurkopfes.
- Coxitis fugax: afebriles Kind in gutem Allgemeinzustand, oft nach viralem Infekt, normale oder fast normale Laborwerte → NSAR und Verlaufskontrolle; Abklingen innerhalb von Tagen.
Kingella kingae und kulturnegative Arthritis
Kingella kingae ist die häufigste Ursache der septischen Arthritis bei Kindern von 6 Monaten bis 4 Jahren. Die Kinder wirken oft wenig krank, mit mäßigem Fieber und mäßig veränderten Laborwerten. Der Erreger wächst schlecht, daher ist die Kultur oft negativ.
Nachweis mittels PCR der Gelenkflüssigkeit oder durch Beimpfen von Blutkulturflaschen mit Gelenkflüssigkeit. Kingella ist resistent gegen Vancomycin; Cefazolin oder Ampicillin-Sulbactam erfassen den Erreger.
- IDSA/PIDS 2023: empirische Antibiotika, die Staphylococcus aureus und bei Kleinkindern Kingella abdecken.
- Die meisten Kinder können nach kurzer i.v.-Therapie bei Besserung auf orale Antibiotika umgestellt werden.
Epiphyseolysis capitis femoris (ECF)
Bei der ECF gleitet der Femurkopf durch die Wachstumsfuge ab, meist bei jungen Jugendlichen mit Adipositas während des Wachstumsschubs. Der Schmerz kann in Hüfte, Oberschenkel oder Knie liegen. Klinisch ist die Innenrotation der Hüfte vermindert, und bei Beugung weicht das Bein in Außenrotation aus (Drehmann-Zeichen).
Verdacht auf ECF: Belastung stoppen und dringende orthopädische Vorstellung veranlassen. Die Behandlung ist die operative Fixation in situ.
- Stabile ECF (Gehen möglich, mit oder ohne Gehstützen): Röntgen beider Hüften a.-p. und axial (Lauenstein).
- Instabile ECF (Gehen auch mit Gehstützen unmöglich): Cross-table-Aufnahme statt erzwungener Lauenstein-Aufnahme; das Risiko einer avaskulären Nekrose ist deutlich höher.
- Beide Hüften prüfen: Die Gegenseite gleitet oft ebenfalls ab.
- ECF vor 10 Jahren oder bei schlanken Kindern: nach Hypothyreose oder einer anderen endokrinen Ursache suchen.
Morbus Legg-Calvé-Perthes und avaskuläre Nekrose
Morbus Perthes ist eine idiopathische avaskuläre Nekrose des Femurkopfes. Typisch ist ein Junge mit 4–8 Jahren mit atraumatischem Hinken und leichtem Hüft- oder Knieschmerz. Das Röntgenbild zeigt einen verdichteten, abgeflachten und später fragmentierten Femurkopf.
Überweisung in die Orthopädie für einen Aktivitäts- und Belastungsplan; jüngere Kinder haben meist eine bessere Prognose. Der schnelle Vergleich: jüngeres Kind mit Femurkopfnekrose = Perthes; Jugendlicher mit Abgleiten in der Fuge = ECF.
- Sekundäre avaskuläre Nekrose bei Jugendlichen: Langzeit-Glukokortikoide, systemischer Lupus erythematodes, Sichelzellkrankheit, Chemotherapie bei ALL oder nach ECF.
- Die MRT zeigt eine avaskuläre Nekrose früher als das Röntgenbild.
Entwicklungsbedingte Hüftdysplasie (DDH)
- Ortolani: reponiert eine bereits luxierte Hüfte (Einschnappen).
- Barlow: prüft, ob eine eingestellte Hüfte aus dem Acetabulum herausgedrückt (luxiert) werden kann.
- Nach etwa 3 Monaten: eingeschränkte Abduktion und positives Galeazzi-Zeichen (Hüften und Knie gebeugt, ein Knie tiefer).
- Positives Ortolani- oder Barlow-Zeichen beim Neugeborenen → Überweisung in die Kinderorthopädie.
- Beckenendlage im dritten Trimenon oder positive Familienanamnese bei normaler Untersuchung → Hüftsonographie mit etwa 6 Wochen (oder Röntgen mit etwa 4 Monaten).
- Bildgebung nach Alter: Sonographie vor etwa 4–6 Monaten, da der Femurkopf noch knorpelig ist; Beckenübersicht a.-p., sobald er verknöchert.
- Hüftgesundes Pucken: Beine in den Hüften frei beugbar; gestreckte und aneinandergepresste Beine vermeiden.
- Kongenitaler muskulärer Schiefhals: DDH liegt bei bis zu etwa 1 von 5 vor; Hüften untersuchen, mit oder ohne Sonographie.
Wachstumsschmerzen und Apophysenabrisse
Wachstumsschmerzen sind beidseitige abendliche oder nächtliche Schmerzen in Waden oder Oberschenkeln, zwischen den Gelenken, bei einem Kind, das tagsüber normal läuft und einen normalen Befund hat. Routinelabor und Bildgebung sind nicht nötig. Hinken am Tag, Gelenkschwellung, einseitiger Schmerz oder Allgemeinsymptome sprechen gegen Wachstumsschmerzen.
Bei jugendlichen Sportlern kann eine plötzliche kräftige Muskelkontraktion (Sprinten, Schießen, Springen) eine Apophyse abreißen: eine apophysäre Abrissfraktur. Häufige Stellen sind die Spina iliaca anterior superior und anterior inferior sowie das Tuber ischiadicum. Bestätigung mit Röntgen von Becken oder Hüfte; die meisten heilen mit Schonung, Gehstützen und Rehabilitation.
Häufige Fragen
Wie unterscheidet man septische Arthritis von Coxitis fugax?
Mit den Kocher-Kriterien: Fieber >38.5 °C, Belastungsverweigerung, BSG >40 mm/h und Leukozyten >12,000/µL, dazu CRP >2 mg/dL. Mehr Kriterien bedeuten höheres Risiko. Ist eine septische Arthritis wahrscheinlich, das Gelenk dringend punktieren.
Welche Bildgebung wird bei ECF eingesetzt?
Bei stabilem Abgleiten Röntgen beider Hüften a.-p. und axial (Lauenstein). Kann das Kind nicht gehen, eine Cross-table-Aufnahme statt der Lauenstein-Aufnahme verwenden.
Wann wird die Hüftsonographie bei DDH eingesetzt?
Vor etwa 4–6 Lebensmonaten, bei auffälliger Untersuchung oder bei Risikofaktoren wie Beckenendlage, meist mit etwa 6 Wochen. Danach wird eine Beckenübersicht a.-p. verwendet.
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Quellen
- AAP: Abklärung und Überweisung bei entwicklungsbedingter Hüftdysplasie im Säuglingsalter (Pediatrics, 2016)
- PIDS/IDSA-Leitlinie 2023 zur akuten bakteriellen Arthritis in der Pädiatrie (J Pediatric Infect Dis Soc)
- Karkenny AJ et al. Hüfterkrankungen im Kindesalter: SCFE und Morbus Legg-Calvé-Perthes (Pediatrics in Review, 2018)
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