Árbol de decisión principal
Sangrado anormal o ausencia de menstruación: ciclos anovulatorios
Puntos clave
- Los ciclos anovulatorios son la causa más frecuente de sangrado anormal en los primeros años tras la menarquia.
- Sangrado abundante en una adolescente: hemograma, ferritina y tamizaje de von Willebrand; las pacientes estables reciben un anticonceptivo hormonal combinado más hierro.
- Amenorrea secundaria: sin menstruación durante más de 3 meses tras ciclos regulares o 6 meses tras ciclos irregulares; el embarazo es la causa más frecuente.
- Dismenorrea primaria: AINE iniciados 1–2 días antes o al comienzo de la menstruación, con horario fijo; luego anticoncepción hormonal combinada.
- TDPM: el tratamiento de primera línea es un ISRS, continuo o solo en la fase lútea.
- Dolor pélvico unilateral súbito e intenso con vómitos y una masa anexial: torsión ovárica, laparoscopia de urgencia.
- Himen imperforado: amenorrea primaria con dolor cíclico y una membrana abombada; ecografía y luego himenectomía.
Sangrado abundante o irregular
Tras una prueba de embarazo negativa, el árbol se divide en sangrado abundante o irregular y ausencia de menstruación. En los primeros años tras la menarquia, el eje hipotálamo–hipófisis–ovario es inmaduro y muchos ciclos son anovulatorios. Sin cuerpo lúteo no hay progesterona, así que el estrógeno sin oposición engrosa el endometrio, que se desprende de forma abundante e irregular.
- Solicitar hemograma, ferritina y tamizaje de enfermedad de von Willebrand. El sangrado abundante desde la menarquia sugiere un trastorno de la coagulación.
- Hemodinámicamente estable con anemia leve: un anticonceptivo combinado de estrógeno–progestina más hierro.
- Ejemplo: 13 años, menarquia hace 8 meses, 10 días de sangrado abundante, Hb 9.8 g/dL, PA normal. Solicitar hemograma, ferritina y tamizaje de von Willebrand; iniciar un anticonceptivo hormonal combinado y hierro.
- Inestable, o hemoglobina por debajo de 7 g/dL: ingresar para hormonas a dosis altas y transfusión si es necesario. El ácido tranexámico es otra opción.
- Las opciones de mantenimiento tras el control incluyen métodos combinados, progestinas y el DIU de LNG.
Amenorrea: cuándo evaluar
Haga siempre primero una prueba de embarazo: el embarazo es la causa más frecuente de amenorrea secundaria.
| Patrón | Definición o acción |
|---|---|
| Amenorrea secundaria | Sin menstruación durante más de 3 meses tras ciclos regulares, o más de 6 meses tras ciclos irregulares |
| Amenorrea primaria: evaluar | Sin desarrollo mamario a los 13, sin menarquia a los 15, o sin menarquia más de 3 años después de la telarquia |
| Aún dentro de lo normal | La menarquia suele llegar unos 2–3 años después del botón mamario; tranquilizar si la exploración es normal |
Causas de ausencia de menstruación
| Causa | Pistas | Siguiente paso |
|---|---|---|
| Amenorrea hipotalámica funcional | Deportista, pérdida de peso o estrés; LH y FSH bajas o normales; estradiol bajo | Restablecer el balance energético; DXA si la amenorrea dura 6 meses o más o hay una fractura por estrés (la baja densidad ósea es el principal riesgo a largo plazo) |
| Insuficiencia ovárica primaria | FSH alta | Cariotipo (síndrome de Turner) |
| Agenesia mülleriana (MRKH) | Mamas y vello púbico normales (SMR 5), LH y FSH normales, vagina corta y ciega, sin útero | Ecografía o RM pélvica y ecografía renal (las anomalías renales son frecuentes) |
| Prolactinoma | Galactorrea, cefalea, defectos del campo visual; prolactina alta | Medir TSH; RM de hipófisis; un agonista dopaminérgico reduce la prolactina y restablece la menstruación |
Dismenorrea, endometriosis y TDPM
La dismenorrea primaria es la menstruación dolorosa sin enfermedad pélvica. Las prostaglandinas del endometrio causan contracciones uterinas y vasoconstricción.
- Primera línea: un AINE iniciado 1–2 días antes o justo al comienzo de la menstruación, y luego con horario fijo.
- Dolor persistente pese a los AINE: anticoncepción hormonal combinada.
- Sin respuesta tras 3–6 meses de tratamiento: pensar en endometriosis, la principal causa de dismenorrea secundaria en adolescentes.
- Sospecha de endometriosis (dolor pélvico cíclico y no cíclico, exploración y ecografía normales): AINE empíricos más supresión hormonal, combinada o de solo progestina.
- Mittelschmerz: dolor unilateral a mitad del ciclo que dura de horas a 2 días con exploración normal. Tranquilizar.
- TDPM (trastorno disfórico premenstrual): síntomas anímicos en la fase lútea más síntomas físicos como dolor o tumefacción mamaria, distensión abdominal, aumento de peso o dolor articular y muscular. El tratamiento de primera línea es un ISRS (fluoxetina o sertralina), continuo o solo en la fase lútea.
Dolor pélvico y vulvar agudo
Empiece con una prueba de embarazo. Una prueba positiva con dolor o sangrado requiere ecografía transvaginal para descartar embarazo ectópico.
- Torsión ovárica (anexial): dolor unilateral súbito e intenso, vómitos, masa anexial. Laparoscopia de urgencia para destorcer y salvar el ovario.
- EPI: adolescente sexualmente activa con dolor a la movilización cervical o anexial.
- Absceso de la glándula de Bartolino: masa fluctuante muy dolorosa en la posición de las 4 o las 8 del orificio vaginal. Incisión y drenaje, por ejemplo con un catéter de Word.
Himen imperforado
- Recién nacida: el estrógeno materno estimula las secreciones vaginales, que se acumulan detrás de la membrana y la abomban (mucocolpos).
- Adolescente: pubertad normal (por ejemplo Tanner 4) con amenorrea primaria, dolor pélvico o lumbar mensual y una masa pélvica (hematometrocolpos). La membrana se abomba, a menudo azulada, a través del introito.
- Una obstrucción no detectada puede comprimir la vejiga y los uréteres, causando retención urinaria e hidronefrosis, además de estreñimiento.
- Manejo: primero ecografía pélvica para definir la anatomía y revisar los riñones, luego himenectomía quirúrgica. Diferenciar de un tabique vaginal transverso.
Otros hallazgos frecuentes
- Leucorrea fisiológica: flujo fino, blanco e inodoro que empieza 6–12 meses antes de la menarquia. El examen en fresco muestra células epiteliales, pocos leucocitos y lactobacilos, pH por debajo de 4.5. Tranquilizar.
- Sinequia de labios menores: tras separarlos con crema de estrógenos, aplicar vaselina cada noche durante varias semanas para evitar que se vuelvan a fusionar.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la causa más frecuente de menstruaciones abundantes en adolescentes jóvenes?
Los ciclos anovulatorios por un eje hormonal inmaduro. Aun así, tamice un trastorno de la coagulación, sobre todo la enfermedad de von Willebrand, cuando el sangrado es abundante.
¿Cuándo deben iniciarse los AINE para los cólicos menstruales?
Uno o dos días antes de la menstruación, o justo al comienzo, y luego tomarse con horario regular y no solo cuando el dolor es intenso.
¿Cuánto tiempo sin menstruación define la amenorrea secundaria?
Más de 3 meses tras ciclos regulares, o más de 6 meses tras ciclos irregulares. Descartar primero el embarazo.
Estudiar este tema
Fuentes
- ACOG Committee Opinion 785: Trastornos de la coagulación en adolescentes con sangrado menstrual abundante (Obstet Gynecol 2019)
- ACOG Committee Opinion 760: Dismenorrea y endometriosis en la adolescente (Obstet Gynecol 2018)
- ACOG Committee Opinion 728: Agenesia mülleriana (Obstet Gynecol 2018)
- Endocrine Society 2017: Guía sobre la amenorrea hipotalámica funcional (J Clin Endocrinol Metab)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.