Árbol de decisión principal
Acné: tratar según el tipo
Puntos clave
- Acné comedoniano: retinoide tópico (el adapaleno es fotoestable) ± peróxido de benzoilo; nunca usar un antibiótico solo.
- Doxiciclina oral para el acné moderado: limitar a unos 3–4 meses, siempre con tratamiento tópico; causa quemaduras solares fototóxicas.
- Isotretinoína: 2 métodos anticonceptivos desde 1 mes antes hasta 1 mes después, pruebas de embarazo mensuales, lípidos y pruebas hepáticas al inicio y en la dosis máxima.
- Nunca combinar isotretinoína con una tetraciclina: riesgo de hipertensión intracraneal idiopática.
- EM: dianas fijas durante varios días, generalmente tras VHS; SSJ/NET: fármaco 1–4 semanas antes, erosiones mucosas, desprendimiento cutáneo → suspender el fármaco.
- Erupción y mucositis inducidas por Mycoplasma: mucositis oral y ocular grave con pocas lesiones cutáneas; oftalmología en todos los casos.
- Eritema nudoso: nódulos dolorosos en las espinillas, paniculitis septal; la faringitis estreptocócica es el desencadenante más frecuente en niños.
Acné: tratar según el tipo
El acné tiene 4 pasos: la hiperqueratinización folicular tapona el poro (microcomedón), los andrógenos aumentan el sebo, prolifera Cutibacterium acnes y sigue la inflamación. Cada fármaco actúa sobre uno o más pasos, por lo que las combinaciones funcionan mejor.
Iniciar un retinoide tópico a baja concentración en noches alternas en piel propensa al eccema y aumentar según la tolerancia. El adapaleno es fotoestable y estable con el peróxido de benzoilo; la tretinoína no.
- El peróxido de benzoilo se añade a cualquier antibiótico tópico u oral para prevenir la resistencia bacteriana; también es el mejor complemento en piel propensa al eccema que ya usa un antibiótico tópico.
- El peróxido de benzoilo decolora toallas, fundas de almohada y ropa.
- La doxiciclina causa fototoxicidad: una quemadura solar exagerada a las pocas horas de exposición al sol que respeta la piel cubierta (por ejemplo, bajo el traje de baño).
- Rosácea: rubefacción, pápulas, pústulas y telangiectasias sin comedones, que empeoran con el calor, el sol y las comidas picantes → metronidazol tópico (o ácido azelaico o ivermectina), protección solar y evitar los desencadenantes.
- Hidradenitis supurativa: nódulos dolorosos recurrentes y trayectos fistulosos en axilas e ingles → clindamicina tópica ± lavado con peróxido de benzoilo, una tetraciclina oral para la enfermedad más extensa y adalimumab (aprobado desde los 12 años) para la enfermedad moderada a grave.
| Tipo de acné | Tratamiento |
|---|---|
| Comedoniano (leve) | Retinoide tópico (adapaleno) ± peróxido de benzoilo |
| Pápulas inflamatorias leves | Retinoide + peróxido de benzoilo; añadir clindamicina tópica si no se controla |
| Moderado | Doxiciclina oral durante unos 3–4 meses más tópicos; el anticonceptivo oral combinado es una opción en mujeres |
| Grave, nodular o con cicatrices | Isotretinoína oral |
Seguridad de la isotretinoína
La isotretinoína se indica en el acné grave o con cicatrices, el acné con carga psicosocial marcada o el acné que no responde al tratamiento oral y tópico estándar. Es un teratógeno potente: pueden producirse defectos congénitos graves incluso con una exposición breve durante el embarazo.
- iPLEDGE: las pacientes que pueden quedar embarazadas usan 2 métodos anticonceptivos (o se comprometen a la abstinencia) desde 1 mes antes, durante y hasta 1 mes después del tratamiento, con pruebas de embarazo mensuales.
- Laboratorio: triglicéridos en ayunas, colesterol y enzimas hepáticas al inicio y luego una vez en la dosis máxima (hacia las 8 semanas). No se necesitan más controles de rutina si son normales.
- No combinar con doxiciclina ni minociclina: ambas aumentan la presión intracraneal y la combinación puede causar hipertensión intracraneal idiopática.
- Efectos adversos frecuentes: sequedad de labios y piel, y dolores articulares y musculares a las semanas de tratamiento.
- Preguntar por el estado de ánimo en cada consulta.
Dianas y ampollas: EM, SSJ/NET, MIRM
El eritema multiforme (EM) tiene lesiones en diana fijas que permanecen en el mismo lugar durante varios días, a menudo en palmas y plantas. El centro de la diana puede formar ampolla o costra. El desencadenante más frecuente es el VHS; Mycoplasma pneumoniae es el desencadenante bacteriano clave.
El EM menor tiene poca o ninguna afectación mucosa. El EM mayor tiene afectación mucosa y puede causar enfermedad sistémica. El EM no forma parte de un espectro con el SSJ.
- MIRM: tratamiento de soporte e interconsulta con oftalmología en todos los casos; el pronóstico suele ser bueno.
- Fármacos causales del SSJ/NET: anticonvulsivos aromáticos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina), sulfonamidas, alopurinol y AINE de tipo oxicam.
| Afección | Pistas | Desencadenante |
|---|---|---|
| Eritema multiforme | Dianas típicas fijas, palmas y plantas; mucosas con afectación leve o nula | VHS (el más frecuente), Mycoplasma |
| SSJ / NET | Fiebre, erosiones mucosas dolorosas, dianas atípicas oscuras, ampollas flácidas, desprendimiento cutáneo | Fármaco iniciado 1–4 semanas antes; en niños Mycoplasma es el desencadenante infeccioso más frecuente |
| MIRM (RIME) | Primero tos, luego mucositis oral y ocular grave con pocas lesiones cutáneas | Mycoplasma pneumoniae (u otras infecciones) |
| Dermatosis ampollosa por IgA lineal | Preescolar en buen estado; ampollas tensas en anillos ("collar de perlas", "corona de joyas") | Generalmente ninguno; se trata con dapsona; suele remitir hacia la pubertad |
SSJ/NET: primeros pasos
La superficie corporal de piel desprendida define la categoría: SSJ menos del 10%, superposición SSJ/NET 10–30%, NET más del 30%. Un niño con fiebre, erosiones bucales y oculares, dianas oscuras y ampollas semanas después de iniciar carbamazepina tiene SSJ hasta que se demuestre lo contrario.
- Suspender de inmediato el fármaco sospechoso; es el paso más importante.
- Hospitalizar para tratamiento de soporte con enfermería especializada, a menudo en una unidad de quemados: cuidado de las heridas, líquidos, nutrición, cuidado ocular y bucal.
- Oftalmología precoz para proteger los ojos de la cicatrización.
- El dolor es intenso en la enfermedad extensa: dar opioides IV como morfina.
- Evitar de por vida el fármaco causal y los fármacos relacionados.
Placas descamativas, anillos y erupciones lineales
La psoriasis produce placas simétricas con escama plateada en las superficies extensoras. El punteado ungueal es frecuente pero no específico de la psoriasis; la onicólisis es la separación de la uña distal del lecho ungueal.
La psoriasis en gotas es una erupción de pequeñas pápulas descamativas en forma de gota en el tronco 2–3 semanas después de una faringitis por estreptococo del grupo A. Tratar con corticoides tópicos y tratar el estreptococo.
| Erupción | Pista clave | Manejo |
|---|---|---|
| Pitiriasis rosada | Placa heráldica, luego placas ovales 1–2 semanas después siguiendo las líneas de la piel (patrón en árbol de Navidad) | Tranquilizar; tratar el prurito; se resuelve en 6–8 semanas |
| Granuloma anular | Anillo liso de pápulas SIN escama, a menudo en manos y pies; histología: histiocitos en empalizada alrededor de colágeno degenerado con mucina | Benigno, asintomático, autolimitado |
| Tiña del cuerpo | Anillo CON escama | Antifúngico tópico |
| Liquen estriado | Banda de pequeñas pápulas rosadas o pálidas siguiendo las líneas de Blaschko a lo largo de una extremidad | Tranquilizar; se resuelve en meses a un año, puede dejar piel pálida transitoria |
| PLEVA | Brotes recurrentes de pápulas que se necrosan y forman costras, y curan con cicatrices varioliformes | Eritromicina oral primero (o fototerapia) |
| Liquen escleroso | Niña prepúber; figura en 8 blanca y atrófica alrededor de la vulva y el ano, púrpura, prurito, defecación dolorosa | Clobetasol pomada, luego descenso; no es por sí solo un signo de abuso |
| Artritis reactiva | Uretritis, conjuntivitis, artritis de rodilla tras infección por clamidia o gastrointestinal; balanitis circinada (erosiones húmedas indoloras en el glande) | Tratar la infección; AINE para la artritis |
Reacciones de contacto y a la luz
La hiedra venenosa produce estrías lineales de vesículas. La resina que queda en la piel, las uñas, la ropa o las mascotas la disemina; el líquido de las ampollas no.
Lavar la resina con agua y jabón y cepillar debajo de las uñas de inmediato. Usar un corticoide tópico de potencia media a alta para la enfermedad limitada. Dar corticoide oral con un descenso de 2–3 semanas si afecta más de alrededor del 20% del cuerpo o hay edema facial; un ciclo corto causa brotes de rebote. Los antihistamínicos no tratan la erupción.
- Una erupción que empeora con una pomada antibiótica tópica sugiere dermatitis de contacto alérgica a la neomicina.
- Fitofotodermatitis: eritema en estrías, ampollas y luego manchas marrones donde el jugo de lima (psoralenos vegetales) se expuso a la luz solar. A menudo se confunde con maltrato.
- Erupción polimorfa lumínica: pápulas pruriginosas en piel expuesta al sol a los 1–2 días de unas vacaciones soleadas. Se previene con protector solar y exposición solar gradual.
- Fototoxicidad por fármacos (doxiciclina): quemadura solar exagerada en pocas horas, con borde nítido en el límite de la ropa.
Nódulos dolorosos y úlceras
El eritema nudoso produce nódulos rojos, calientes y dolorosos en las espinillas. Es una paniculitis septal sin vasculitis primaria. La faringitis estreptocócica es el desencadenante identificable más frecuente en niños; preguntar también por fármacos (anticonceptivos orales), TB, infección fúngica, sarcoidosis y enfermedad inflamatoria intestinal.
Tratar o retirar el desencadenante. El reposo, la elevación de las piernas y los AINE alivian los síntomas.
| Afección | Pistas | Manejo |
|---|---|---|
| Paniculitis por frío | Nódulos rojos firmes en las mejillas 1–3 días después de una paleta helada o hielo; paniculitis lobulillar de la grasa subcutánea; la grasa del lactante cristaliza fácilmente con el frío | Tranquilizar; se resuelve sin tratamiento |
| Pioderma gangrenoso | Úlcera dolorosa de crecimiento rápido con borde violáceo socavado, que empeora tras traumatismos menores (patergia); la asociación más frecuente es la EII | Corticoides sistémicos (ciclosporina o biológicos como alternativas); no desbridar |
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre el eritema multiforme y el síndrome de Stevens-Johnson?
El EM tiene lesiones en diana típicas y fijas, a menudo en manos y pies, y suele desencadenarse por VHS. El SSJ tiene dianas atípicas oscuras, ampollas, desprendimiento cutáneo y erosiones mucosas dolorosas, y suele desencadenarse por un fármaco iniciado 1–4 semanas antes.
¿Por qué nunca debe tomarse isotretinoína con doxiciclina?
Ambos fármacos pueden aumentar la presión intracraneal. Juntos pueden causar hipertensión intracraneal idiopática, con cefalea y alteraciones visuales.
¿Cuánto dura la pitiriasis rosada?
Primero aparece la placa heráldica; la erupción principal sigue 1–2 semanas después y se resuelve sola en unas 6–8 semanas. Solo el prurito requiere tratamiento.
Estudiar este tema
Fuentes
- AAD 2024: Guías de atención para el manejo del acné vulgar (J Am Acad Dermatol)
- AAD-NPF 2020: Psoriasis en pacientes pediátricos (J Am Acad Dermatol)
- Society of Dermatology Hospitalists 2020: Tratamiento de soporte en SSJ/NET (J Am Acad Dermatol)
- Canavan et al. 2015: Erupción y mucositis inducidas por Mycoplasma (J Am Acad Dermatol)
- Guías norteamericanas de hidradenitis supurativa 2019, parte I (J Am Acad Dermatol)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.