Maltrato infantil para el examen: hematomas, fracturas, TCA y denuncia

Abordaje de una lesión preocupante

Empiece con una historia detallada de los cuidadores: qué pasó, cuándo, quién lo vio y qué puede hacer el niño según su desarrollo. Un niño de 3 años sano, que camina, con hematomas en las espinillas y nada más probablemente tiene lesiones normales del juego, pero la historia va primero.

Si un niño revela un abuso, mantenga la calma y haga preguntas abiertas, no sugestivas ("Cuéntame más"). Anote las palabras exactas del niño.

• Señales de alarma en la historia: ninguna explicación, un relato que cambia, un mecanismo que no concuerda con la lesión ni con el desarrollo del niño, o retraso en buscar atención.
• Explorar al niño completo, incluidos cuero cabelludo, orejas, boca y frenillo, y la zona genital.
• La pobreza, la estructura familiar o el trabajo de un progenitor no prueban ni descartan el maltrato; base la decisión en la lesión, la historia y el desarrollo del niño.
• Umbral para denunciar: sospecha razonable. No se necesitan pruebas, imágenes positivas ni una confesión.
• Todo clínico que sospecha maltrato debe asegurarse de que se haga la denuncia; informar a un supervisor no termina el deber de un residente.

Hematomas, quemaduras y sus simuladores

Los hematomas accidentales en niños que caminan se sitúan sobre prominencias óseas: espinillas, rodillas y frente. El color de un hematoma no permite fecharlo con fiabilidad.

La regla TEN-4-FACESp (niños menores de 4 años) señala los hematomas en el torso (Torso), las orejas (Ears) o el cuello (Neck); cualquier hematoma en un lactante de 4.99 meses o menos; los hematomas del frenillo (Frenulum), el ángulo mandibular (Angle), las mejillas carnosas (Cheeks), los párpados (Eyelids) o la región subconjuntival (Subconjunctivae); y los hematomas con patrón (patterned).

• Lesión centinela: un pequeño hematoma o lesión bucal en un lactante pequeño que a menudo pasa inadvertida antes de un abuso más grave. Un hematoma en la oreja o los genitales de un lactante requiere una evaluación completa de maltrato.
• Hematomas con patrón: marcas en asa o en U (cuerda o cinturón), marcas de manos, mordeduras.
• Quemaduras infligidas: patrón de inmersión con líneas nítidas, distribución en calcetín o en guante, profundidad uniforme y respeto de los pliegues flexionados; quemaduras por contacto con la forma de un objeto.
• Quemadura de cigarrillo: redonda, de 8–10 mm, en cráter. Sin un relato claro, denunciar a los servicios de protección infantil.
• Escaldadura accidental: patrón irregular de salpicadura o escurrimiento con profundidad variable, por ejemplo en el tórax tras tirar de una taza caliente.

Fracturas e imagen

Una fractura es más preocupante cuando el niño aún no camina y el mecanismo no tiene explicación. Una fractura espiroidea de fémur en un lactante de 6 meses que no camina requiere evaluación de maltrato. Una fractura espiroidea es preocupante siempre que el relato no concuerde con la lesión o con la etapa del niño.

• Alta especificidad: lesiones metafisarias clásicas, fracturas costales posteriores, de escápula, esternón y apófisis espinosas.
• También preocupantes: fracturas múltiples, fracturas de distinta antigüedad.
• Las fracturas costales por RCP son poco frecuentes en niños.
• Fractura de cráneo en el lactante: son preocupantes las fracturas complejas, diastásicas, deprimidas o múltiples. Una fractura lineal simple con una caída presenciada coherente, atención inmediata y sin otras lesiones es menos preocupante.
• Serie ósea: ante sospecha de abuso físico en niños menores de 2 años. Es un conjunto de proyecciones específicas; una única radiografía de cuerpo entero ("babygrama") pasa por alto fracturas sutiles.
• Repetir la serie ósea unas 2 semanas después para encontrar fracturas en consolidación que al principio eran invisibles.
• Los convivientes menores de 2 años de un niño maltratado también pueden necesitar serie ósea; los gemelos tienen el mayor riesgo de lesiones ocultas.

Traumatismo craneal por abuso

El traumatismo craneal por abuso (TCA) es la principal causa de muerte por abuso físico. Piense en él en todo lactante con un traumatismo craneal grave, un hematoma del cuero cabelludo inexplicado o signos inespecíficos como vómitos, irritabilidad, letargo o apnea sin causa clara.

• Hemorragias típicas: hemorragia subdural y/o subaracnoidea.
• Son típicas las hemorragias retinianas numerosas, multicapa y que llegan a la periferia; la aceleración–desaceleración repetida (sacudida) desgarra los vasos retinianos.
• Solicitar fondo de ojo con dilatación por un oftalmólogo. La ausencia de hemorragias retinianas no descarta un TCA.
• Las hemorragias retinianas relacionadas con el parto suelen desaparecer en las primeras semanas.
• El TCA puede coexistir con lesión medular; hacer imagen de la columna cuando esté indicado.

Sospecha de abuso sexual: qué significan los hallazgos

• El hallazgo anogenital más frecuente en un niño evaluado por abuso sexual es una exploración normal; la historia es la prueba clave.
• Un niño que dibuja genitales puede motivar una evaluación cuidadosa y abierta, pero el dibujo por sí solo no es diagnóstico.
• La mayoría de los niños prepúberes evaluados por abuso sexual no tienen una ITS; las tasas son mayores cuando hay flujo vaginal.
• Una gonorrea, sífilis o clamidia adquirida después del período neonatal en un niño prepúber requiere evaluación de abuso sexual, una vez excluida la transmisión perinatal.
• La clamidia adquirida perinatalmente puede persistir 2–3 años.

Abuso médico infantil (enfermedad fabricada por el cuidador)

En la enfermedad fabricada por el cuidador (trastorno facticio impuesto a otro), un cuidador falsifica, exagera o induce síntomas, de modo que el niño recibe pruebas y tratamientos innecesarios. Es maltrato infantil. El cuidador suele ser la madre, a menudo con algunos conocimientos médicos.

Sospéchelo cuando los síntomas solo los ve un cuidador, las pruebas no encajan, la atención se reparte entre muchos hospitales y el tratamiento sigue "fracasando". Los síntomas cesan cuando el niño está separado de ese cuidador.

• Máxima prioridad: proteger al niño de más daño.
• Primer paso: revisar toda la historia clínica, incluida la de otros hospitales.
• Planificar la atención con un equipo multidisciplinario con experiencia en maltrato infantil y limitar las pruebas: las pruebas empíricas extensas causan daño iatrogénico.
• Un progenitor con formación sanitaria que pide pruebas no es por sí solo una prueba de maltrato.
• La videovigilancia encubierta no es un primer paso de rutina; necesita revisión ética y legal y solo procede cuando los hallazgos ocurren con un único cuidador.

Negligencia, abuso emocional, riesgo y prevención

• La negligencia es el tipo más frecuente de maltrato confirmado en EE. UU.
• Factores de riesgo del niño: edad temprana, prematuridad, discapacidad (incluida la discapacidad intelectual) y enfermedad crónica.
• Factores de riesgo del hogar: un adulto sin parentesco que vive en la casa, estrés del cuidador, consumo de sustancias y violencia de pareja.
• Evaluar el riesgo en tres niveles: niño, cuidador y familia.
• Sospecha de abuso emocional frente a habilidades parentales deficientes: entrevistar primero al niño y a los cuidadores por separado.
• Prevención: enseñar a los padres qué conducta es normal a cada edad, para que sus expectativas sean realistas, y apoyar una disciplina positiva y no violenta.

Preguntas frecuentes

Fuentes

• AAP 2015: Evaluación de la sospecha de abuso físico infantil (Pediatrics)
• AAP 2014: Evaluación de niños con fracturas por posible abuso físico (Pediatrics)
• AAP 2020: Traumatismo craneal por abuso en lactantes y niños (Pediatrics)
• Pierce et al. 2021: Regla de decisión clínica de hematomas TEN-4-FACESp (JAMA Netw Open)
• AAP 2013: Enfermedad fabricada por el cuidador en un niño (Pediatrics)

Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.