Árbol de decisión principal
Acidosis con anion gap normal: ¿intestino o riñón?
Puntos clave
- Anion gap = Na − (Cl + HCO₃); normal aproximadamente 8–16 mEq/L (12 ± 4).
- Fórmula de Winter: PCO₂ esperada = 1.5 × HCO₃ + 8 (± 2); una PCO₂ más alta indica una acidosis respiratoria añadida.
- Causas de anion gap alto: MUDPILES (metanol, uremia, CAD, propilenglicol, hierro o isoniazida, lactato, etilenglicol, salicilatos).
- Acidosis con anion gap normal: anion gap urinario negativo = pérdida intestinal (diarrea); positivo = acidosis tubular renal.
- ATR distal (tipo 1): K bajo, pH urinario siempre >5.5, nefrocalcinosis y cálculos; ATR tipo 4: K alto.
- Síndrome de Fanconi = falla generalizada del túbulo proximal; con cristales corneales pensar en cistinosis.
- Bartter (asa ascendente gruesa, similar a un diurético de asa) tiene calcio urinario alto; Gitelman (túbulo distal, similar a una tiazida) tiene Mg bajo y calcio urinario bajo.
Empezar con el anion gap
Anion gap (AG) = Na − (Cl + HCO₃), en mEq/L, sin incluir el potasio. El rango normal es de aproximadamente 8–16 mEq/L. Un anion gap mayor de 16 indica que se ha añadido un ácido no medido; un anion gap de 16 o menos con cloro alto es una acidosis con anion gap normal (hiperclorémica).
- Ejemplo: Na 138, Cl 116, HCO₃ 12 → AG 10: acidosis con anion gap normal.
- Ejemplo: lactante con diarrea, Na 142, Cl 121, HCO₃ 8 → AG 13: acidosis con anion gap normal por pérdida de bicarbonato en las heces.
- Grandes volúmenes de solución salina normal causan una acidosis hiperclorémica con anion gap normal.
- La acetazolamida (inhibidor de la anhidrasa carbónica) y la derivación urinaria al intestino (ureterosigmoidostomía) también causan acidosis con anion gap normal.
¿La respiración está compensando?
En la acidosis metabólica los pulmones eliminan CO₂. La fórmula de Winter predice la PCO₂: 1.5 × HCO₃ + 8, más o menos 2. Ejemplo: HCO₃ 8 → PCO₂ esperada 20 (18–22), de modo que una PCO₂ medida de 22 es adecuada.
Una PCO₂ por encima del rango previsto indica una segunda acidosis, respiratoria (el niño se está agotando o no respira lo suficiente). Por debajo del rango indica una alcalosis respiratoria añadida. La compensación no puede bajar la PCO₂ mucho por debajo de 10–15 mm Hg.
Acidosis con anion gap alto
- MUDPILES: metanol, uremia, CAD, propilenglicol, hierro o isoniazida, acidosis láctica, etilenglicol, salicilatos.
- Sospechar un alcohol tóxico cuando la brecha osmolar es alta.
- Brecha osmolar = osmolalidad medida − (2 × Na + glucosa/18 + BUN/2.8), con glucosa y BUN en mg/dL.
Acidosis con anion gap normal: ¿intestino o riñón?
Una vez descartada la pérdida digestiva de bicarbonato, una acidosis hiperclorémica con anion gap normal debe hacer pensar en acidosis tubular renal.
Anion gap urinario (AGU) = Na urinario + K urinario − Cl urinario. Estima el amonio urinario. Con diarrea el riñón funciona normalmente y produce más cloruro de amonio, por lo que el AGU es negativo. En la ATR distal el riñón no puede excretar ácido, por lo que el AGU es positivo.
- Diarrea: AGU negativo; reponer las pérdidas de líquido y bicarbonato con SRO o líquidos IV.
- ATR proximal: el AGU puede ser negativo una vez que el bicarbonato ha descendido mucho, por lo que debe interpretarse junto con los demás hallazgos.
ATR proximal (tipo 2) y síndrome de Fanconi
- El túbulo proximal normalmente recupera cerca del 85% del bicarbonato filtrado. En la ATR tipo 2 el bicarbonato se pierde en la orina hasta que el HCO₃ sérico cae por debajo del umbral reducido.
- Un pH urinario ácido (<5.5) no descarta la ATR proximal: la orina se acidifica una vez que el bicarbonato sérico está bajo.
- El síndrome de Fanconi es la falla generalizada del túbulo proximal: glucosuria con glucemia normal, fosfaturia, aminoaciduria y pérdida de bicarbonato, a menudo con mal crecimiento y raquitismo.
- Niño pequeño con síndrome de Fanconi, mal crecimiento y más tarde fotofobia por cristales corneales: pensar en cistinosis.
- Tratamiento: álcali a dosis altas (citrato o bicarbonato) más potasio, y tratamiento de la causa.
ATR distal (tipo 1) y tipo 4
Antes de dar por real una hiperpotasemia en un niño sano, descartar la seudohiperpotasemia: una muestra capilar hemolizada y obtenida apretando el dedo, con ECG normal, debe repetirse como muestra venosa de flujo libre.
| Característica | Distal (tipo 1) | Tipo 4 |
|---|---|---|
| Problema | Las células intercaladas α no pueden secretar H⁺ | Baja acción de la aldosterona, menor producción de amonio |
| Potasio | Bajo | Alto |
| pH urinario | Siempre >5.5 | Puede ser <5.5 |
| Anion gap urinario | Positivo | Positivo |
| Otros | Nefrocalcinosis, cálculos de calcio, mal crecimiento | Espironolactona, uropatía obstructiva, déficit de aldosterona |
| Tratamiento | Álcali diario (citrato) para un crecimiento normal y menos cálculos; corregir el K | Suspender el fármaco, dieta baja en K, fludrocortisona si hay déficit de aldosterona |
Alcalosis hipopotasémica: Bartter y Gitelman
En la alcalosis metabólica hipoclorémica, el cloro en una muestra aislada de orina muestra dónde se pierde el cloro. Menos de 10 mEq/L indica pérdida digestiva o cutánea (sudor), como vómitos o fibrosis quística. Más de 20 mEq/L indica pérdida renal: diuréticos, síndrome de Bartter o de Gitelman. Ambos síndromes tienen renina y aldosterona altas con presión arterial normal o baja.
| Característica | Síndrome de Bartter | Síndrome de Gitelman |
|---|---|---|
| Sitio y transportador | Asa ascendente gruesa (NKCC2) | Túbulo contorneado distal (NCC) |
| Simula | Diurético de asa | Diurético tiazídico |
| Edad | Recién nacido o lactante; polihidramnios y prematuridad | Niño mayor o adolescente |
| Calcio urinario | Alto, con nefrocalcinosis | Bajo |
| Magnesio sérico | Por lo general normal | Bajo |
| Tratamiento | Suplementos de K y NaCl, AINE (indometacina) | Suplementos de K y Mg, sal libre |
Preguntas frecuentes
¿Cuál es un anion gap normal?
Aproximadamente 8–16 mEq/L (12 ± 4), usando Na − (Cl + HCO₃).
¿Qué es la fórmula de Winter?
PCO₂ esperada = 1.5 × HCO₃ + 8, ± 2. Una PCO₂ medida por encima de este rango indica una acidosis respiratoria coexistente.
¿Cómo se distingue el síndrome de Bartter del de Gitelman?
El Gitelman tiene magnesio sérico bajo y calcio urinario bajo y se presenta más tarde. El Bartter tiene calcio urinario alto con nefrocalcinosis y a menudo se presenta en recién nacidos tras un polihidramnios.
Estudiar este tema
Fuentes
- Konrad M et al. Diagnóstico y manejo del síndrome de Bartter: consenso ERKNet (Kidney Int 2021)
- Blanchard A et al. Síndrome de Gitelman: consenso de la KDIGO Controversies Conference (Kidney Int 2017)
Escrito para Pedemy con nuestras propias palabras a partir de las fuentes anteriores; revisado en noviembre 2026. Solo con fines educativos, no es consejo médico; compruebe las dosis y los protocolos locales antes de tratar a un paciente. Pedemy es independiente y no está afiliado ni respaldado por las organizaciones citadas.