Arbre décisionnel principal
Contraception : choisir la méthode sûre
Points clés
- Les LARC (implant sous-cutané, DIU) sont la contraception réversible la plus efficace et évitent l'observance quotidienne ; ajouter le préservatif contre les IST.
- Pas d'œstrogènes en cas d'antécédent de MTEV, de thrombophilie, de migraine avec aura, de lupus avec anticorps antiphospholipides, ou avant 21 jours du post-partum.
- Rifampicine, carbamazépine, phénytoïne et topiramate abaissent les taux hormonaux : utiliser un DIU ou le DMPA, pas la pilule, le patch ou l'anneau.
- Les œstrogènes abaissent les taux de lamotrigine ; la dose peut devoir être environ doublée.
- La contraception d'urgence agit jusqu'à 120 heures (5 jours) ; la méthode la plus efficace est le DIU au cuivre ou le DIU au LNG 52 mg.
- Lévonorgestrel 1.5 mg en prise unique (sans ordonnance) ou ulipristal 30 mg ; l'ulipristal est plus efficace en cas d'obésité et aux jours 3–5.
- L'aménorrhée sous testostérone n'est pas une contraception ; la testostérone est tératogène.
Choisir une méthode : les LARC d'abord
L'arbre commence par le choix d'une méthode par l'adolescente. Les deux options de contraception réversible de longue durée d'action (LARC), l'implant sous-cutané et les dispositifs intra-utérins, sont les plus efficaces et ne dépendent pas de la prise quotidienne d'une pilule.
Il se divise ensuite selon la question qui conditionne la sécurité : risque thrombotique, maladie hépatique, médicaments inducteurs enzymatiques, lamotrigine et effets indésirables attendus. Utiliser les critères d'éligibilité médicale du CDC (US MEC 2024) pour chaque situation.
- Proposer toutes les méthodes, en commençant par les LARC, et laisser l'adolescente choisir.
- L'examen gynécologique et le frottis ne sont pas nécessaires avant de débuter la plupart des méthodes.
- Les adolescentes porteuses d'un DIU ou d'un implant doivent quand même utiliser le préservatif pour réduire le risque d'IST.
- Les adolescentes ayant des rapports uniquement avec des partenaires de même sexe peuvent aussi avoir besoin d'un conseil contraceptif : leurs taux de grossesse ne sont pas faibles.
Qui ne doit pas prendre d'œstrogènes
Les œstrogènes augmentent le risque thrombotique. Pilules, patchs et anneaux combinés sont inacceptables (catégorie US MEC 4) chez ces adolescentes ; les méthodes sans œstrogènes sont sûres.
| Situation | Pourquoi | Bon choix |
|---|---|---|
| Antécédent de TVP ou d'EP, thrombophilie connue | Risque de thrombose veineuse | DIU au cuivre ou au LNG, implant, pilule progestative seule |
| Migraine avec aura | Risque d'AVC ischémique | Toute méthode sans œstrogènes |
| Lupus avec anticorps antiphospholipides positifs | Thromboses artérielles et veineuses | DIU au cuivre (œstrogènes contre-indiqués) |
| Moins de 21 jours du post-partum | Le risque thrombotique est maximal en post-partum | Attendre au moins 21 jours pour une méthode combinée ; les méthodes progestatives seules peuvent débuter plus tôt |
| Cirrhose sévère (décompensée), adénome hépatocellulaire ou cancer du foie | Le foie métabolise les œstrogènes ; les tumeurs sont hormonosensibles | DIU au cuivre ; éviter les œstrogènes. Ne pas débuter d'œstrogènes pendant une hépatite aiguë |
Interactions médicamenteuses
Les inducteurs enzymatiques accélèrent la dégradation des hormones contraceptives : pilules, patchs et anneaux peuvent alors échouer. La rifampicine est l'antibiotique classique en cause ; la plupart des autres antibiotiques ne le font pas.
- Inducteurs : rifampicine, carbamazépine, phénytoïne et topiramate.
- Avec un inducteur : choisir un DIU au cuivre ou au LNG ou le DMPA, pas une pilule, un patch ou un anneau.
- La lamotrigine fonctionne en sens inverse : les œstrogènes accélèrent son élimination, son taux baisse et la dose peut devoir être environ doublée. Les taux peuvent remonter pendant la semaine sans pilule et entraîner une toxicité.
- Chez une adolescente sous lamotrigine, une méthode progestative seule ou un DIU évite ce problème.
Effets indésirables à expliquer
| Méthode | Problème principal | Ce qu'il faut dire |
|---|---|---|
| Pilule combinée | Saignements intercurrents les premiers mois | Disparaissent généralement en 3 mois |
| Pilule progestative seule, implant | Saignements imprévus et irréguliers | Le motif d'arrêt le plus fréquent ; traitable |
| DMPA (Depo-Provera) | Baisse de la densité minérale osseuse | Récupération en grande partie après l'arrêt ; ce n'est pas une raison de refuser le DMPA |
| DIU | Expulsion | La complication du DIU la plus fréquente chez l'adolescente |
| Pilule combinée et acné | Améliore l'acné | Les œstrogènes augmentent la SHBG, ce qui diminue les androgènes libres |
| Méthodes progestatives seules et acné | Peuvent aggraver l'acné | Envisager une méthode combinée si l'acné est un enjeu |
Contraception d'urgence
Donner la contraception d'urgence le plus tôt possible après un rapport non protégé ou un échec de méthode. Elle agit jusqu'à 120 heures (5 jours). Ni consultation ni test de grossesse ne sont nécessaires au préalable.
- La plus efficace : DIU au cuivre ou DIU au LNG 52 mg posé dans les 5 jours ; il assure aussi une contraception continue.
- Lévonorgestrel 1.5 mg par voie orale en prise unique : sans ordonnance, idéalement dans les 72 heures, moins efficace si l'IMC est élevé. Débuter immédiatement une méthode hormonale régulière.
- Ulipristal 30 mg (sur ordonnance) : agit jusqu'à 5 jours et mieux que le lévonorgestrel en cas d'obésité (IMC 30 ou plus). Attendre 5 jours avant de débuter une contraception hormonale.
- Pas de règles dans les 3 semaines : faire un test de grossesse.
- Assurer le suivi de la contraception au long cours et le dépistage des IST.
- Prescrire la contraception d'urgence à l'avance aux adolescentes sexuellement actives.
Contraception sous testostérone
Un adolescent transmasculin sous testostérone peut encore ovuler et être enceint, même sans règles. La testostérone est tératogène : une contraception efficace est donc importante.
- L'acétate de noréthistérone à forte dose utilisé pour supprimer les règles n'est pas une contraception fiable.
- Choisir selon les préférences du patient, le risque de grossesse et l'éligibilité US MEC.
- Éviter les œstrogènes en cas de migraine avec aura ou de risque thrombotique.
- Bonnes options : DIU au LNG ou au cuivre, implant, DMPA ; préservatif contre les IST.
Questions fréquentes
Quelle est la contraception la plus efficace chez l'adolescente ?
L'implant et les DIU. Ils sont efficaces à plus de 99% et ne demandent aucune action quotidienne.
Jusqu'à quand après un rapport la contraception d'urgence est-elle efficace ?
Jusqu'à 5 jours (120 heures), mais elle est d'autant plus efficace qu'elle est prise tôt. Le DIU est l'option la plus efficace.
Le Depo-Provera est-il nocif pour les os de l'adolescente ?
Il diminue la densité osseuse pendant son utilisation, mais celle-ci récupère en grande partie après l'arrêt. Ce n'est pas une raison de ne pas le proposer.
Étudier ce sujet
Sources
- CDC : U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024 (MMWR Recomm Rep)
- CDC : U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2024 (MMWR Recomm Rep)
- AAP 2025 : Contraception chez l'adolescent, déclaration de principe (Pediatrics)
- AAP 2025 : Conseil contraceptif et méthodes chez l'adolescent, rapport clinique (Pediatrics)
- AAP 2019 : Contraception d'urgence, déclaration de principe (Pediatrics)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.