Arbre décisionnel principal
Troubles alimentaires : tableau et signes de gravité
Points clés
- Hospitaliser si fréquence cardiaque <50 à l'éveil ou <45 pendant le sommeil, PA <90/45, température <35.6 °C (96 °F), variation orthostatique importante, ou IMC ≤75% de la médiane.
- Boulimie : crises de boulimie avec comportements compensatoires au moins une fois par semaine pendant 3 mois.
- Les vomissements entraînent une alcalose métabolique hypochlorémique et hypokaliémique ; en cas d'hypokaliémie, faire d'abord un ECG.
- Syndrome de renutrition : le phosphore baisse en premier, généralement aux jours 2–4 ; le potassium et le magnésium baissent aussi.
- La thérapie familiale (family-based treatment) est le traitement de première ligne de l'anorexie mentale de l'adolescent.
- ARFID : restriction sans préoccupation pour l'image corporelle ; patients plus jeunes, plus souvent garçons, quel que soit le poids.
- Aménorrhée du RED-S : restaurer la disponibilité énergétique ; la pilule combinée ne protège pas l'os.
Anorexie mentale
L'arbre classe l'adolescent ayant un trouble alimentaire selon le tableau : poids bas, purges, crises de boulimie ou instabilité médicale. Le poids seul n'exclut jamais un danger.
L'anorexie mentale associe une restriction conduisant à un poids bas, une peur intense de prendre du poids et une perception déformée du corps. Le DSM-5-TR demande de préciser le sous-type : restrictif, ou avec crises de boulimie/purges.
- Signes fréquents : bradycardie, hypotension, hypothermie et frilosité.
- Le prolapsus valvulaire mitral est fréquent et régresse avec la reprise de poids.
- Anorexie atypique : tous les critères, mais le poids reste normal ou élevé après une perte importante. Les risques médicaux sont les mêmes.
- Traitement de l'adolescent médicalement stable : thérapie familiale, dans laquelle les parents prennent en charge la renutrition à domicile.
Boulimie et hyperphagie boulimique
La boulimie associe des crises de boulimie récurrentes et des comportements compensatoires, comme les vomissements, les laxatifs ou l'exercice, en moyenne au moins une fois par semaine pendant 3 mois. Le poids est généralement normal.
- Signes de vomissements : signe de Russell (callosités sur le dos de la main), hypertrophie parotidienne, érosion de l'émail dentaire, pétéchies du palais, pyrosis.
- Biologie : potassium bas, chlore bas et bicarbonates élevés (alcalose métabolique hypochlorémique et hypokaliémique).
- Une hypokaliémie inexpliquée chez un adolescent évoque des purges cachées.
- Potassium très bas (par exemple 2.8 mmol/L) : faire un ECG avant toute autre chose à la recherche d'une arythmie et d'un QTc long.
- Hyperphagie boulimique : crises avec perte de contrôle, ingestion plus rapide que la normale, jusqu'à une plénitude inconfortable, souvent seul et avec culpabilité ensuite, sans purges régulières. C'est le trouble alimentaire le plus fréquent ; la TCC est en première ligne.
Qui doit être hospitalisé
La plupart des adolescents ayant un trouble alimentaire sont traités en ambulatoire. La prise de position de la SAHM 2022 liste les signes d'instabilité médicale imposant l'hospitalisation ; un seul suffit.
- Fréquence cardiaque <50 battements/min à l'éveil ou <45 pendant le sommeil.
- Pression artérielle <90/45 mm Hg.
- Température <35.6 °C (96 °F).
- Augmentation orthostatique de la fréquence cardiaque >40 battements/min chez l'adolescent, ou baisse de PA >20 en systolique ou >10 en diastolique.
- Poids ≤75% de l'IMC médian pour l'âge et le sexe.
- Potassium, sodium ou phosphore bas ; déshydratation ; arythmie ou QTc long.
- Syncope, refus alimentaire aigu, crises de boulimie et purges incontrôlables, ou échec du traitement ambulatoire.
Syndrome de renutrition
À la reprise alimentaire après une dénutrition sévère, l'insuline augmente et fait entrer le phosphore, le potassium et le magnésium dans les cellules. L'hypophosphatémie est le signe classique, généralement aux jours 2–4.
- Signes : faiblesse nouvelle, œdèmes, confusion, insuffisance cardiaque ou arythmie.
- Doser phosphore, potassium et magnésium chaque jour la première semaine et supplémenter précocement.
- La renutrition hospitalière peut débuter à des apports plus élevés (environ 2,000 kcal/jour) et progresser rapidement, avec une surveillance étroite des électrolytes.
Effets de la dénutrition sur l'organisme
Interroger chaque adolescent sur l'alimentation, le poids et l'image corporelle. Une perte de poids récente importante est une dénutrition même si l'IMC est normal ou élevé. Le questionnaire SCOFF peut méconnaître l'hyperphagie boulimique et l'ARFID. Chez les garçons recherchant la minceur ou la musculature, interroger sur l'exercice excessif.
| Signe | Signification | Que faire |
|---|---|---|
| T3 basse avec T4 et TSH basses ou normales basses | Syndrome de basse T3 (euthyroid sick) | Pas de traitement thyroïdien ; renourrir |
| Testostérone basse chez un garçon, ou aménorrhée | Hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel (hypothalamique) | Restaurer le poids |
| Constipation | Ralentissement digestif lié au jeûne | Réhabilitation nutritionnelle ; laxatif osmotique si besoin |
| Bradycardie, frilosité, hyperactivité physique | Déficit énergétique | Limiter l'activité physique jusqu'à réévaluation |
| Dénutrition pendant la puberté | Petite taille adulte et faible densité osseuse | DXA si aménorrhée depuis 6 mois ou plus ; restaurer le poids et les règles |
ARFID
Le trouble d'évitement et de restriction de l'apport alimentaire (ARFID) est une restriction alimentaire sans peur de prendre du poids ni perception déformée du corps. Il ne doit pas s'expliquer par des préoccupations d'image corporelle, une autre affection médicale ou psychiatrique, une pratique culturelle ou un manque de nourriture.
- Trois moteurs typiques : faible intérêt pour l'alimentation, aversion sensorielle pour certains aliments, et peur de conséquences désagréables comme l'étouffement ou les vomissements.
- Le patient peut être en insuffisance pondérale, de poids normal ou en surpoids.
- Par rapport à l'anorexie mentale : plus jeune et plus souvent de sexe masculin.
- Comorbidités fréquentes : anxiété, trouble du spectre de l'autisme, TDAH et troubles des apprentissages ou du développement.
- En cas de perte de poids, éliminer une MICI, une maladie cœliaque, une néoplasie et une endocrinopathie.
- Traitement : TCC ou thérapie familiale, avec suivi nutritionnel et médical. Les compléments ou la nutrition entérale par sonde sont plus souvent nécessaires que dans l'anorexie mentale.
RED-S et triade de l'athlète féminine
Le déficit énergétique relatif dans le sport (RED-S) résulte d'une faible disponibilité énergétique : apports insuffisants pour la charge d'entraînement. La triade de l'athlète féminine associe faible disponibilité énergétique, troubles menstruels et faible densité minérale osseuse.
- Athlète en aménorrhée : test de grossesse d'abord ; s'il est négatif, FSH, LH, prolactine et TSH.
- Aménorrhée avec fractures de fatigue récidivantes : évaluer la disponibilité énergétique et la santé osseuse, et dépister un trouble alimentaire.
- Premier recours : un diététicien pour restaurer la disponibilité énergétique.
- Traiter avec une équipe pluridisciplinaire (médecin, diététicien, santé mentale) et adapter l'entraînement.
- Ne pas utiliser de contraceptif oral combiné pour protéger l'os : il rétablit les saignements mais pas la santé osseuse. Restaurer plutôt les apports énergétiques.
Questions fréquentes
Quelle fréquence cardiaque impose l'hospitalisation d'un adolescent anorexique ?
Une fréquence cardiaque inférieure à 50 battements par minute à l'éveil, ou inférieure à 45 pendant le sommeil, remplit les critères d'hospitalisation de la SAHM.
Quel électrolyte baisse dans le syndrome de renutrition ?
Le phosphore est l'électrolyte classique, généralement aux jours 2 à 4 de la renutrition. Le potassium et le magnésium baissent aussi.
Quelle est la différence entre l'ARFID et l'anorexie ?
Les deux restreignent l'alimentation, mais l'ARFID ne comporte ni peur de prendre du poids ni distorsion de l'image corporelle. Il est lié à un faible intérêt, une aversion sensorielle ou la peur de s'étouffer ou de vomir.
Étudier ce sujet
Sources
- SAHM 2022 : Prise en charge médicale des troubles alimentaires restrictifs chez l'adolescent et le jeune adulte (J Adolesc Health)
- AAP 2021 : Repérage et prise en charge des troubles alimentaires chez l'enfant et l'adolescent (Pediatrics)
- Déclaration de consensus du CIO (IOC) 2023 sur le déficit énergétique relatif dans le sport (Br J Sports Med)
- Endocrine Society 2017 : Recommandations sur l'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (J Clin Endocrinol Metab)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.