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Ulcérations génitales : douloureuses ou indolores ?
Points clés
- Toute ulcération génitale : rechercher syphilis, HSV (TAAN/PCR de la lésion) et VIH.
- Syphilis primaire ou secondaire : benzathine pénicilline G 2.4 millions d'unités IM en dose unique ; hors grossesse avec allergie à la pénicilline : doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 jours.
- VB : au moins 3 des 4 critères d'Amsel (pertes grises fluides, pH >4.5, test à la potasse positif, clue cells) ; traiter par métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours, y compris pendant la grossesse.
- Trichomonase : pertes mousseuses jaune-vert, col « framboise » ; chez la femme, métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours, et traitement des partenaires.
- Dépister chaque année chlamydia et gonocoque chez toutes les femmes sexuellement actives de moins de 25 ans.
- Gonococcie : ceftriaxone 500 mg IM en dose unique ; chlamydiose : doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours ; traiter les partenaires des 60 derniers jours.
- Des condylomes anogénitaux apparaissant pour la première fois chez un enfant plus âgé (par exemple 4 ans) imposent une évaluation pour abus sexuel.
Ulcérations génitales : douloureuses ou indolores ?
Partir de la douleur. Les ulcérations douloureuses sont généralement herpétiques ou dues au chancre mou ; les indolores évoquent la syphilis, la lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou la donovanose. L'aspect de l'ulcération n'est qu'une orientation : rechercher syphilis, HSV et VIH chez tout adolescent ayant une ulcération génitale.
Le chancre mou est un diagnostic d'exclusion. Il n'est probable que si les ulcérations sont douloureuses et typiques et si les tests de syphilis et d'HSV sont négatifs.
- Récurrences herpétiques : débuter le traitement dès les prodromes, par exemple valaciclovir 500 mg deux fois par jour pendant 3 jours.
- Récurrences herpétiques fréquentes : traitement suppressif quotidien, par exemple valaciclovir 500 mg une fois par jour.
- L'HSV est excrété en l'absence de lésions : le préservatif et le traitement suppressif réduisent le risque pour les partenaires.
- Chancre mou : traiter les partenaires ayant eu des rapports avec le patient dans les 10 jours précédant les symptômes.
| Cause | Ulcération et adénopathies | Test | Traitement |
|---|---|---|---|
| Herpès simplex virus | Vésicules douloureuses groupées devenant des ulcérations superficielles, parfois prurigineuses ; la primo-infection s'accompagne souvent de fièvre et d'adénopathies sensibles | TAAN/PCR de la lésion | Primo-infection 7–10 jours : aciclovir 400 mg trois fois par jour ou valaciclovir 1 g deux fois par jour |
| Chancre mou (Haemophilus ducreyi) | Ulcération profonde, irrégulière, douloureuse, à fond grisâtre ; bubons douloureux fluctuants | Éliminer syphilis et HSV | Azithromycine 1 g per os en dose unique ou ceftriaxone 250 mg IM en dose unique ; ponctionner ou drainer les bubons fluctuants |
| Syphilis (Treponema pallidum) | Chancre indolore, induré, à fond propre, avec adénopathies régionales fermes | RPR ou VDRL, puis test tréponémique | Benzathine pénicilline G 2.4 millions d'unités IM en dose unique |
| LGV (Chlamydia trachomatis L1–L3) | Petite ulcération indolore, souvent inaperçue, puis adénopathies inguinales douloureuses agglomérées (signe du sillon) ; l'exposition rectale donne une proctocolite | TAAN Chlamydia | Doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 21 jours |
| Donovanose (Klebsiella granulomatis) | Ulcération indolore, rouge vif, friable, saignant facilement ; pas d'adénopathie marquée ; rare aux États-Unis | Biopsie : corps de Donovan | Azithromycine 1 g par semaine ou 500 mg par jour pendant au moins 3 semaines et jusqu'à cicatrisation des lésions |
Syphilis : stades, tests et traitement
- Séquence classique : test non tréponémique (RPR ou VDRL) d'abord, puis test tréponémique de confirmation.
- Séquence inversée : test tréponémique positif mais RPR négatif → faire un second test tréponémique différent (par exemple TP-PA).
- Faux positifs du RPR ou du VDRL : connectivite comme le lupus, autres infections, grossesse.
- Syphilis primaire, secondaire ou latente précoce : benzathine pénicilline G 2.4 millions d'unités IM en dose unique.
- Hors grossesse, allergie à la pénicilline : doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 jours.
- Grossesse avec allergie à la pénicilline : désensibiliser, puis donner la pénicilline.
- Rechercher le VIH chez tout adolescent atteint de syphilis.
- Contrôler le RPR à 6 et 12 mois ; traiter de façon présomptive les partenaires des 90 derniers jours.
| Stade | Chronologie | Signes |
|---|---|---|
| Primaire | Chancre 2–3 semaines après l'exposition ; cicatrise spontanément en 3–6 semaines | Chancre indolore, induré, propre, avec adénopathies régionales |
| Secondaire | 4–10 semaines après le chancre | Macules rouge-brun non prurigineuses, y compris paumes et plantes ; aussi condylomata lata, plaques muqueuses, adénopathies |
| Latente | Après la régression des signes secondaires | Aucun signe ; sérologie positive seule |
| Tertiaire | Des années plus tard | Gommes, aortite, tabès (dégénérescence des cordons postérieurs) |
| Neurosyphilis | À tout stade | Atteinte des nerfs crâniens, oculaire ou otologique, méningite ; risque plus élevé en cas de VIH avancé |
Pertes vaginales : quatre tableaux
Mesurer le pH vaginal et faire un examen direct, et envoyer aussi des TAAN gonocoque et chlamydia, car une cervicite peut aussi donner des pertes.
La flore vaginale normale est dominée par les espèces de Lactobacillus, qui maintiennent le pH sous 4.5. Dans la vaginose bactérienne (VB), les lactobacilles sont remplacés par Gardnerella vaginalis et des anaérobies.
- Critères d'Amsel de la VB (au moins 3 des 4) : pertes fluides homogènes, pH >4.5, test à la potasse positif, clue cells.
- Les clue cells sont des cellules épithéliales vaginales recouvertes de bactéries adhérentes.
- Adolescente enceinte avec VB symptomatique : traiter par métronidazole, 500 mg per os deux fois par jour pendant 7 jours ou gel vaginal.
| Tableau | Pertes et signes | pH et microscopie | Traitement |
|---|---|---|---|
| Leucorrhée physiologique | Blanches, fluides, sans odeur ni prurit ; débutent 6–12 mois avant la ménarche | pH <4.5 ; cellules épithéliales, lactobacilles | Rassurer |
| Vaginose bactérienne | Fluides, grises, homogènes, odeur de poisson | pH >4.5 ; clue cells ; test à la potasse positif | Métronidazole 500 mg per os deux fois par jour pendant 7 jours (y compris pendant la grossesse) ou métronidazole gel vaginal |
| Trichomonase | Mousseuses, jaune-vert, malodorantes ; prurit et irritation ; col « framboise » | pH >4.5 ; trichomonas mobiles ; le TAAN est le meilleur test | Femmes : métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours ; traiter les partenaires |
| Candidose | Épaisses, blanches, « caillebotte » ; prurit | pH <4.5 ; pseudo-filaments à la potasse (KOH) | Fluconazole 150 mg per os en dose unique ou un azolé local |
Trichomonase
Trichomonas vaginalis provoque des pertes mousseuses, malodorantes, jaune-vert, avec irritation vulvaire. Le col « framboise » correspond à des hémorragies ponctuées du col. Le TAAN est le test le plus sensible ; l'examen direct méconnaît de nombreux cas.
- Femmes : métronidazole 500 mg per os deux fois par jour pendant 7 jours.
- Hommes : métronidazole 2 g per os en dose unique.
- Traiter aussi les partenaires sexuels pour éviter la réinfection ; éviter les rapports jusqu'à ce que les deux soient traités et asymptomatiques.
- Recontrôler les femmes environ 3 mois après le traitement, car la réinfection est fréquente.
Dépistage des IST chez l'adolescent
La plupart des infections à chlamydia et à gonocoque chez la jeune femme sont asymptomatiques. Non traitées, elles peuvent entraîner une infection génitale haute (IGH), une grossesse extra-utérine, une douleur pelvienne chronique et une infertilité.
- Femmes sexuellement actives de moins de 25 ans : TAAN chlamydia et gonocoque chaque année (urines ou écouvillon vaginal).
- VIH : tester chaque adolescent au moins une fois, entre 15 et 21 ans ; l'USPSTF recommande le dépistage de tous entre 15–65 ans, et plus tôt en cas de risque.
- Premier dépistage du cancer du col (frottis) : 21 ans, quels que soient les antécédents sexuels.
- Admission en détention pour mineurs : dépistage systématique sauf refus de chlamydia, gonocoque, trichomonas et VIH ; hépatites B et C selon l'indication ; syphilis selon les taux locaux.
- Après traitement d'une chlamydiose, d'une gonococcie ou d'une trichomonase, recontrôler environ 3 mois plus tard.
- La doxycycline PEP (200 mg dans les 72 heures après un rapport) est proposée aux hommes ayant des rapports avec des hommes et aux femmes transgenres ayant eu une syphilis, une chlamydiose ou une gonococcie dans les 12 derniers mois.
Urétrite, gonococcie et chlamydiose
- Coloration de Gram de l'écoulement urétral montrant des diplocoques Gram négatif intracellulaires → urétrite gonococcique.
- Leucocytes sans germe → urétrite non gonococcique ; la cause classique est Chlamydia trachomatis.
- Gonococcie : ceftriaxone 500 mg IM en dose unique (1 g si 150 kg ou plus) ; ajouter la doxycycline si la chlamydiose n'a pas été exclue.
- Chlamydiose : doxycycline 100 mg per os deux fois par jour pendant 7 jours.
- Traiter tous les partenaires des 60 derniers jours ; le traitement accéléré du partenaire (remettre au patient le traitement destiné au partenaire) est une option là où il est autorisé.
- Épididymite chez un adolescent n'ayant que des rapports vaginaux insertifs : ceftriaxone 500 mg IM en dose unique plus doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 10 jours.
- Infection gonococcique disséminée (syndrome arthrite–dermatite) : fièvre, polyarthralgies migratrices, ténosynovite du poignet et quelques pustules sur les mains.
- Dans l'IGD, identifier le germe par TAAN des sites muqueux (urètre, col, rectum, gorge) plus hémocultures et culture du liquide articulaire ; traiter par ceftriaxone 1 g IV ou IM par jour pendant au moins 7 jours au total.
Condylomes anogénitaux et phtiriase pubienne
- Les HPV de types 6 et 11 causent environ 90% des condylomes génitaux ; les types 16 et 18 causent la plupart des cancers du col.
- La vaccination HPV est recommandée à 11–12 ans et peut débuter à 9 ans.
- Des condylomes apparaissant pour la première fois avant environ 2 ans chez un enfant dont la mère avait un HPV sont le plus probablement d'origine périnatale (verticale).
- Des condylomes apparaissant pour la première fois chez un enfant plus âgé, par exemple de 4 ans, imposent une évaluation pour abus sexuel par un spécialiste de la maltraitance.
- Phtiriase pubienne (pediculosis pubis) : prurit pubien, avec de petites macules gris-bleuté (taches ardoisées, maculae ceruleae) sur le bas-ventre et les cuisses.
- Traiter la phtiriase par perméthrine crème à 1% ou pyréthrines avec butoxyde de pipéronyle, rincées après 10 minutes ; traiter les partenaires du dernier mois et rechercher d'autres IST.
Questions fréquentes
Comment distinguer la VB de la trichomonase ?
Les deux ont un pH supérieur à 4.5. La VB donne des pertes fluides grises à odeur de poisson avec clue cells et test à la potasse positif ; la trichomonase donne des pertes mousseuses jaune-vert, une irritation, un col « framboise » et des trichomonas mobiles ou un TAAN positif.
Quel est le traitement de la syphilis primaire ?
Benzathine pénicilline G 2.4 millions d'unités IM en dose unique. Hors grossesse, en cas d'allergie à la pénicilline, doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 jours ; les patientes enceintes sont désensibilisées puis reçoivent la pénicilline.
À quelle fréquence dépister la chlamydia chez l'adolescente sexuellement active ?
Chaque année chez les femmes sexuellement actives de moins de 25 ans, et à nouveau environ 3 mois après toute infection traitée.
Étudier ce sujet
Sources
- CDC : Recommandations de traitement des infections sexuellement transmissibles, 2021 (MMWR Recomm Rep)
- USPSTF 2021 : Dépistage de la chlamydia et du gonocoque (JAMA)
- CDC 2024 : Prophylaxie post-exposition par doxycycline pour la prévention des IST bactériennes (MMWR Recomm Rep)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.