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Bases du système immunitaire et types d'hypersensibilité
Points clés
- Les barrières cutanées et muqueuses sont la première ligne de l'immunité innée, avec les phagocytes, les cellules NK et le complément.
- Les lymphocytes T cytotoxiques CD8 tuent les cellules présentant l'antigène sur le CMH de classe I ; les lymphocytes T auxiliaires CD4 reconnaissent le CMH de classe II.
- Les IgM apparaissent en premier et sont des pentamères ; les IgA sont des dimères sécrétoires des muqueuses et du lait maternel ; seules les IgG traversent le placenta.
- Hypersensibilité : I = IgE sur les mastocytes, II = anticorps contre une surface cellulaire, III = complexes immuns, IV = lymphocytes T, retardée.
- Maladie sérique (type III) : fièvre, éruption prurigineuse et arthralgies 1–2 semaines après une protéine étrangère comme un antivenin équin.
- Rhinite allergique : un corticoïde intranasal est le traitement de première ligne ; arrêter les antihistaminiques de deuxième génération environ 1 semaine avant les prick-tests.
- Après une injection de désensibilisation (ITSC), surveiller l'enfant au moins 30 minutes au cabinet, avec de l'adrénaline à disposition.
Immunité innée et adaptative
L'immunité innée est rapide et ne nécessite pas d'exposition préalable. Les barrières cutanées et muqueuses en font partie, elles n'en sont pas séparées : elles constituent sa première ligne physique et chimique. Derrière elles se trouvent les phagocytes, les cellules tueuses naturelles (NK) et le complément.
L'immunité adaptative est plus lente la première fois mais apprend et mémorise. Les lymphocytes T assurent l'immunité à médiation cellulaire ; les lymphocytes B deviennent des plasmocytes qui produisent les anticorps.
- Les lymphocytes T auxiliaires CD4 reconnaissent l'antigène sur le CMH de classe II et orientent la réponse.
- Les lymphocytes T cytotoxiques CD8 reconnaissent l'antigène sur le CMH de classe I et tuent les cellules infectées par un virus ou malignes.
- Des infections virales ou fongiques inhabituelles avec retard de croissance orientent vers un déficit T (cellulaire).
| Anticorps | À retenir |
|---|---|
| IgM | Premier anticorps de la réponse primaire ; sécrété sous forme de pentamère |
| IgG | Principal anticorps mémoire ; seule classe à traverser le placenta |
| IgA | Sécrétions muqueuses et lait maternel ; dimère sécrétoire |
| IgE | Se fixe aux mastocytes et aux basophiles ; allergie et parasites |
Hypersensibilité de types I–IV
Classer une réaction selon ce qui la provoque : IgE, anticorps contre une cible fixe, complexes immuns circulants ou lymphocytes T. Les types I à III sont médiés par des anticorps et le type IV est le seul à médiation cellulaire.
- Maladie sérique : fièvre, éruption prurigineuse et arthralgies 1–2 semaines après une protéine étrangère, classiquement un antivenin ou une antitoxine d'origine équine (cheval).
- Le délai correspond au temps nécessaire pour produire des anticorps qui forment ensuite des complexes avec l'antigène encore présent dans le sang.
| Type | Mécanisme | Exemples |
|---|---|---|
| I (immédiate) | L'allergène ponte les IgE sur les mastocytes et les basophiles, qui libèrent histamine et autres médiateurs en quelques minutes | Anaphylaxie, urticaire, rhinite allergique |
| II (cytotoxique) | L'anticorps se lie à un antigène de surface cellulaire ou fixé à un tissu | Anémie hémolytique auto-immune |
| III (complexes immuns) | Des complexes antigène–anticorps solubles se déposent dans les tissus et activent le complément | Maladie sérique, néphrite lupique |
| IV (retardée) | Inflammation médiée par les lymphocytes T en 48–72 heures | Dermatite de contact, intradermoréaction à la tuberculine |
Rhinite allergique : la reconnaître
Évoquer une rhinite allergique chez un enfant qui présente éternuements, prurit nasal et oculaire, rhinorrhée claire et congestion, de façon saisonnière ou toute l'année. À l'examen, la muqueuse nasale est pâle ou bleutée et œdématiée.
- Cernes allergiques : peau sombre et gonflée sous les yeux due à la congestion veineuse.
- Plis de Dennie–Morgan : plis supplémentaires sous les paupières inférieures.
- Pli nasal transversal dû au frottement répété du nez vers le haut (le salut allergique).
- Respiration buccale prolongée : palais ogival, visage long et étroit, malocclusion dentaire et mâchoire inférieure en retrait.
- Syndrome oral : allergie aux pollens avec prurit de la bouche ou des lèvres quelques minutes après des fruits ou légumes crus ; les formes cuites sont tolérées et les réactions systémiques sont rares.
Confirmer les déclencheurs
Le diagnostic est clinique. Les tests confirment les pneumallergènes en cause lorsqu'on envisage une éviction ou une immunothérapie, ou quand le traitement empirique échoue. La recherche systématique d'allergie alimentaire ne fait pas partie du bilan de rhinite.
- IgE spécifiques sériques contre les pneumallergènes (acariens, pollens, moisissures, phanères d'animaux), ou prick-tests.
- Les antihistaminiques atténuent la papule du test cutané : arrêter les antihistaminiques H1 de deuxième génération comme la cétirizine environ 1 semaine avant.
- Arrêter les antihistaminiques H1 de première génération et les anti-H2 48 heures avant.
- Un enfant ayant pris de la cétirizine il y a 3 jours ne doit pas avoir de test cutané aujourd'hui ; reporter ou doser les IgE sériques.
Traitement : par paliers
- Première ligne de la rhinite allergique persistante : un corticoïde intranasal comme la fluticasone, en usage quotidien.
- Ajouter ou utiliser un antihistaminique oral de deuxième génération (cétirizine, loratadine, fexofénadine) pour le prurit et les éternuements ; un antihistaminique intranasal associé à un corticoïde intranasal est plus efficace que chacun seul.
- Montélukast seulement en cas d'échec ou d'intolérance des autres traitements : il fait l'objet d'un avertissement encadré de la FDA pour des effets neuropsychiatriques comme agitation, cauchemars et idées suicidaires.
- Éviter les cures prolongées de décongestionnants topiques (congestion de rebond) et ne jamais utiliser d'injections de corticoïdes retard.
Immunothérapie allergénique
L'immunothérapie est le seul traitement qui modifie la réponse allergique elle-même. La proposer quand les symptômes persistent malgré les médicaments et que les tests confirment le déclencheur. Elle existe en comprimés sublinguaux (ITSL) ou en injections (ITSC).
| Comprimés sublinguaux (ITSL) | Injections (ITSC) | |
|---|---|---|
| Allergènes | Pollen de graminées, petite herbe à poux (ambroisie), acariens | Nombreux pneumallergènes, mélangés selon le patient |
| Lieu d'administration | Première dose au cabinet, doses suivantes à domicile ; prescrire un auto-injecteur d'adrénaline | Chaque dose dans un cabinet médical |
| Effets indésirables fréquents | Prurit ou gonflement de la bouche et de la gorge, troubles digestifs | Gonflement et prurit locaux au point d'injection |
| Mesure de sécurité | Arrêter et appeler en cas de gonflement de la gorge, de difficulté à avaler ou à respirer | Surveiller au moins 30 minutes avec de l'adrénaline à disposition ; une prémédication par antihistaminique oral réduit les réactions locales |
Quand les infections évoquent un déficit immunitaire
La plupart des enfants qui s'enrhument souvent sont normaux. Rechercher une erreur innée de l'immunité quand les infections sont trop nombreuses, trop graves, trop inhabituelles ou trop difficiles à guérir.
- 2 pneumonies ou plus, ou 4 otites ou plus, en un an.
- Nécessité d'antibiotiques IV pour guérir les infections.
- Abcès cutanés profonds ou d'organes.
- Muguet (candidose) persistant après l'âge de 1 an.
- Pneumonie à streptocoque du groupe B après l'âge de 3 mois, ou autres germes inhabituels.
- Retard de croissance, ou antécédents familiaux de déficit immunitaire.
- Premiers examens : NFS avec formule et dosage pondéral des IgG, IgA et IgM ; puis titres d'anticorps vaccinaux, sous-populations lymphocytaires et complément (CH50, AH50) selon le tableau.
Questions fréquentes
Quelle est la différence entre l'hypersensibilité de type III et de type IV ?
Le type III est dû à des complexes antigène–anticorps qui se déposent dans les tissus et activent le complément, comme dans la maladie sérique. Le type IV est dû aux lymphocytes T et apparaît 48–72 heures après l'exposition, comme dans la dermatite de contact ou une intradermoréaction tuberculinique positive.
Combien de temps faut-il arrêter la cétirizine avant des tests cutanés allergologiques ?
Environ 1 semaine. Les antihistaminiques de première génération et les anti-H2 doivent être arrêtés 48 heures avant.
Quel est le traitement de première ligne de la rhinite allergique chez l'enfant ?
Un corticoïde intranasal quotidien comme la fluticasone. Un antihistaminique de deuxième génération peut être ajouté ; le montélukast est réservé aux échecs des autres traitements.
Étudier ce sujet
Sources
- AAAAI/ACAAI 2020 : Rhinitis 2020, mise à jour du paramètre de pratique (J Allergy Clin Immunol)
- AAAAI/ACAAI 2017 : immunothérapie sublinguale, mise à jour ciblée du paramètre de pratique (Ann Allergy Asthma Immunol)
- AAAAI/ACAAI 2011 : immunothérapie allergénique, troisième mise à jour du paramètre de pratique (J Allergy Clin Immunol)
- AAAAI/ACAAI/CIS 2025 : paramètre de pratique sur les erreurs innées de l'immunité (Ann Allergy Asthma Immunol)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.