TOC pédiatrique, trichotillomanie et PANDAS : diagnostic et traitement

Pensées ou actes répétitifs : quel profil ?

Commencer par deux questions. L'acte est-il entraîné par une pensée intrusive ? Les symptômes ont-ils débuté brutalement ? Les réponses orientent vers un TOC, une trichotillomanie ou un PANS/PANDAS.

Les parents craignent souvent d'avoir causé le problème. Leur expliquer que le TOC et les troubles apparentés ont une composante neurobiologique et familiale et ne sont ni un échec éducatif ni une simple mauvaise habitude.

Reconnaître le TOC

Les obsessions sont des pensées, pulsions ou images intrusives et non désirées qui provoquent de l'anxiété. Les compulsions sont des actes ou rituels mentaux répétés pour réduire cette anxiété ou prévenir un événement redouté, comme taper 3 fois « pour que rien de mal n'arrive ».

L'enfant peut ne pas percevoir ses rituels comme excessifs. Les symptômes prennent du temps (souvent plus de 1 heure par jour), causent une détresse ou gênent l'école, la famille ou les relations amicales.

• Rituel le plus fréquent chez l'enfant : lavage ou nettoyage.
• Autres rituels fréquents : vérification, comptage, rangement, répétition d'un acte jusqu'à ce qu'il paraisse « juste comme il faut ».
• La quête de réassurance (« Tu es sûr que ça va ? » plusieurs fois par jour) est une compulsion : la réponse ne calme l'enfant que brièvement.
• Environ la moitié des cas débutent dans l'enfance ou l'adolescence ; les garçons ont tendance à débuter plus tôt.
• Rechercher des tics, une anxiété, une dépression et un TDAH, souvent associés.

Traiter le TOC : d'abord l'EPR, puis un ISRS

• TOC léger à modéré : TCC avec exposition et prévention de la réponse (EPR). L'enfant affronte le déclencheur redouté pas à pas et résiste au rituel.
• TOC modéré à sévère, ou réponse seulement partielle à l'EPR : ajouter un ISRS. L'association TCC et ISRS est plus efficace que chacun seul dans les formes modérées à sévères.
• ISRS approuvés par la FDA dans le TOC pédiatrique : sertraline (dès 6 ans), fluoxétine (dès 7 ans) et fluvoxamine (dès 8 ans).
• La clomipramine (dès 10 ans) est une option de deuxième intention en raison de davantage d'effets indésirables, notamment cardiaques.
• Commencer à faible dose, augmenter lentement et attendre 10–12 semaines à dose adéquate avant de juger la réponse.
• Surveiller l'apparition d'idées suicidaires après le début d'un ISRS (avertissement encadré chez les moins de 25 ans).
• Les parents doivent cesser de participer aux rituels et de rassurer de façon répétée ; cela fait partie de l'EPR.

Trichotillomanie (arrachage des cheveux)

La trichotillomanie est l'arrachage répété de ses propres cheveux, avec perte de cheveux et échec des tentatives d'arrêt. Le DSM-5-TR la classe parmi les troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés. Elle peut coexister avec un TOC.

L'arrachage augmente souvent avec le stress ou l'ennui. Beaucoup d'enfants arrachent sans en avoir pleinement conscience, par exemple en lisant ou devant un écran.

• Cuir chevelu : plaques de formes bizarres, géométriques, avec cheveux cassés de longueurs différentes ; la peau paraît normale.
• Les sourcils et les cils sont aussi des sites fréquents.
• La pelade, au contraire, donne des plaques rondes et lisses avec des cheveux en point d'exclamation ; la teigne du cuir chevelu donne des squames et souvent des adénopathies.

Traiter la trichotillomanie

• Première intention : entraînement à l'inversion d'habitude, une thérapie comportementale. L'enfant apprend à repérer l'envie et à faire à la place une action concurrente avec les mains.
• Demander si l'enfant mange les cheveux arrachés (trichophagie) : cela peut former un trichobézoard avec douleurs abdominales, vomissements ou occlusion.
• Les ISRS n'ont pas montré de bénéfice clair sur l'arrachage lui-même ; les réserver à un trouble associé comme un TOC, une anxiété ou une dépression.
• La N-acétylcystéine a quelques preuves chez l'adulte ; les données pédiatriques sont limitées.

PANS et PANDAS

Le PANS (syndrome neuropsychiatrique pédiatrique à début aigu) est l'apparition brutale, en quelques jours, d'un TOC ou d'une restriction alimentaire sévère, avec d'autres symptômes neuropsychiatriques comme anxiété, sautes d'humeur, irritabilité, baisse scolaire, troubles du sommeil ou énurésie.

Le PANDAS est le sous-groupe dans lequel le début suit une infection à streptocoque du groupe A et où les tics peuvent être au premier plan. C'est un diagnostic proposé, encore débattu.

• Rechercher un début brutal et une angine récente ou une exposition au streptocoque.
• Faire un test streptococcique et traiter un résultat positif par une antibiothérapie standard.
• Traiter le TOC lui-même par TCC et, si besoin, un ISRS, et adresser à un spécialiste.

Questions fréquentes

Sources

• Paramètre de pratique de l'AACAP : trouble obsessionnel-compulsif chez l'enfant et l'adolescent (JAACAP 2012)
• Grant et Chamberlain : Trichotillomanie (Am J Psychiatry 2016)
• Évaluation clinique des jeunes atteints de PANS : conférence de consensus PANS 2013 (J Child Adolesc Psychopharmacol)

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