Arbre décisionnel principal
Discipline : ignorer, ou fixer une limite ?
Points clés
- AAP 2018 : ni fessée, ni cris, ni humiliation ; féliciter le bon comportement et fixer des limites chaleureuses, fermes et cohérentes.
- Temps de retrait de 2–8 ans : environ 1 minute par année d'âge dans un endroit ennuyeux et sûr ; abandonné vers 8–10 ans.
- Coliques : nourrisson en bonne santé, qui grandit bien, pleurant plus de 3 heures par jour plus de 3 jours par semaine ; pic à 6–8 semaines, disparition vers 3–4 mois.
- Spasmes du sanglot : déclencheur d'abord, puis changement de couleur, puis brève hypotonie ; début à 6–18 mois et fin vers 5–6 ans.
- Le fer réduit les spasmes du sanglot, même sans anémie ; un spasme atypique nécessite un ECG à la recherche d'un QT long.
- L'angoisse de séparation débute vers 6 mois, culmine à 9–18 mois et s'estompe vers 3 ans.
- La plupart des enfants arrêtent de sucer leur pouce avant 5 ans ; incisives inclinées vers l'avant → dentiste.
Discipline : l'approche démocratique
Le style aux meilleurs résultats, du jeune enfant à l'adolescent, est chaleureux et soutenant avec des limites fermes et cohérentes (parentalité démocratique).
L'AAP déconseille toute punition physique, les cris et l'humiliation. Ils ne fonctionnent pas à long terme et augmentent le risque d'agressivité et de troubles émotionnels et du comportement.
- Des félicitations précises et de l'attention quand l'enfant se comporte bien (« le surprendre à être sage ») sont l'outil le plus puissant pour obtenir davantage de bons comportements.
- Tous les adultes qui s'occupent de l'enfant (parents, grands-parents, mode de garde) s'accordent sur les mêmes règles et réagissent de la même façon.
- Repas : le parent décide quoi, quand et où les aliments sont proposés ; l'enfant décide s'il mange et combien.
Colères, agressivité et temps de retrait
Les colères et les pleurnicheries sont fréquentes à 1–3 ans. Le jeune enfant veut du contrôle et de l'attention : la réponse décide si le comportement s'amplifie ou s'éteint.
- Comportement inoffensif : ignorance planifiée, puis félicitations dès que l'enfant est calme.
- Proposer 2 choix acceptables (« t-shirt rouge ou t-shirt bleu ? ») pour donner un sentiment de contrôle.
- Ne jamais céder ni donner un téléphone ou une friandise pour arrêter une colère : cela récompense la colère.
- Colère qui commence : rediriger ou distraire tôt.
- Comportement dangereux (frapper, mordre, courir vers la rue) : intervenir immédiatement, dire un « non » calme et ferme, éloigner l'enfant et donner un bref temps de retrait.
- Temps de retrait (2–8 ans) : environ 1 minute par année d'âge dans un endroit ennuyeux et sûr, puis reprendre sans sermon.
- Enfants plus grands et adolescents : conséquences logiques et retrait de privilèges ; le temps de retrait est abandonné vers 8–10 ans.
Quand le comportement dépasse la norme : PCIT
Adresser l'enfant quand les colères sont sévères (plus d'environ 25 minutes, avec automutilation ou agressivité), quotidiennes, durent 6 mois ou plus, ou quand un parent donne des fessées ou craint de perdre le contrôle. Rechercher un TDAH, un trouble oppositionnel avec provocation et un traumatisme, et interroger sur le stress familial comme la pauvreté et l'insécurité alimentaire.
La thérapie d'interaction parent–enfant (PCIT) est le traitement le mieux étayé des troubles du comportement perturbateur chez l'enfant d'âge préscolaire. Un thérapeute guide le parent en direct pendant le jeu, derrière un miroir sans tain ou par vidéo, via une oreillette. Elle traite la relation parent–enfant, et ses preuves sont plus solides que celles de la thérapie par le jeu centrée sur l'enfant seul.
Pleurs du nourrisson et coliques
Les coliques sont de longs accès de pleurs, souvent le soir, poings serrés, chez un nourrisson en bonne santé avec un examen et une croissance normaux. La « règle des trois » classique de Wessel correspond à des pleurs de plus de 3 heures par jour, plus de 3 jours par semaine, pendant plus de 3 semaines. Rome IV (2016) utilise une définition clinique plus souple : pleurs prolongés que le parent ne peut ni prévenir ni apaiser, débutant et prenant fin avant 5 mois, sans fièvre, maladie ou mauvaise croissance.
Les pleurs culminent au deuxième mois (6–8 semaines) et s'estompent vers 3–4 mois. Des pleurs persistant au-delà de cet âge ne doivent pas être étiquetés coliques sans réévaluation.
- Première intention après un examen normal : apaisement (emmaillotage, bercement, trajet en voiture, tétine) et soutien des parents.
- Prévenir les parents de ne jamais secouer un bébé ; il est acceptable de le poser en sécurité et de s'éloigner.
- Coliques avec vomissements ou sang dans les selles : essai de 2 semaines d'un hydrolysat poussé de protéines.
| Signal d'alerte (pas des coliques) | Rechercher |
|---|---|
| Fièvre, léthargie | Infection |
| Vomissements en jet ou verts, ventre distendu | Occlusion ou autre cause chirurgicale |
| Prise de poids insuffisante | Problème d'alimentation ou maladie organique |
| Sueurs et fatigue pendant les tétées | Cardiopathie congénitale, dont ALCAPA et insuffisance cardiaque |
| Pleurs brutaux, inconsolables | Tourniquet capillaire, abrasion cornéenne, hernie, fracture |
| Ecchymoses, tuméfaction ou fracture | Maltraitance |
Spasmes du sanglot
Un spasme typique survient pendant l'éveil. Un déclencheur vient d'abord, puis le changement de couleur, puis une brève hypotonie, parfois avec quelques secousses. Il dure moins de 1 minute avec une récupération rapide et complète. Les spasmes débutent à 6–18 mois et cessent habituellement vers 5–6 ans. Cette séquence distingue un spasme d'une crise épileptique.
- Contrôler NFS et ferritine : le fer oral réduit les spasmes, parfois même quand le bilan martial est normal.
- Atypique (sans déclencheur, pendant le sommeil, raideur ou secousses avant le changement de couleur, plus de 1 minute, somnolence ensuite, ou antécédents familiaux de mort subite, de syncope ou de surdité) : ECG pour un QT long d'abord, puis cardiologie ou EEG et neurologie.
| Cyanique (le plus fréquent) | Pâle | |
|---|---|---|
| Déclencheur | Colère, frustration, un « non » | Petit choc ou frayeur, peu ou pas de pleurs |
| Mécanisme | Pleurs intenses, blocage en expiration, puis enfant bleu et mou | Ralentissement vagal du cœur (vasovagal), puis enfant pâle et mou |
| Prise en charge | Rassurer : bénin, pas d'épilepsie ni de lésion cérébrale ; coucher sur le côté et surveiller, pas de RCP ; ne pas céder à la demande | Même réassurance ; un ECG pour un QT long ; atropine seulement pour de rares spasmes sévères avec asystolie |
Habitudes et balancement de tête
Le fait de se cogner la tête débute souvent vers 8–9 mois, habituellement à l'endormissement, et cesse vers 4 ans. Chez un enfant à l'examen et au développement normaux, rassurer et capitonner le lit ; ni EEG ni imagerie. Quand l'enfant se cogne lorsqu'il est contrarié, l'ignorer tout en le gardant en sécurité, et lui donner de l'attention quand il ne se cogne pas. Ne pas retirer les jouets : cela agit comme une punition, supprime un moyen d'auto-apaisement et peut aggraver le comportement.
La succion du pouce et l'onychophagie sont des moyens d'auto-apaisement. La plupart des enfants arrêtent de sucer leur pouce avant 5 ans. Récompenser les périodes sans habitude plutôt que gronder ; adresser au dentiste si les incisives supérieures s'inclinent vers l'avant. Les attouchements génitaux sont fréquents chez l'enfant d'âge préscolaire : rediriger calmement et expliquer que c'est intime, sans punition.
- Signaux d'alerte : blessure, se cogner éveillé pendant la journée, persistance au-delà d'environ 5 ans, retard de développement ou faibles compétences sociales (penser à l'autisme).
- Les stéréotypies et l'automutilation sont plus fréquentes avec l'autisme, le retard de développement et les déficits visuels ou auditifs.
- Trouble des mouvements rythmiques : mouvements rythmiques avec blessures ou perturbation du sommeil ou du fonctionnement diurne. La polysomnographie le caractérise ; capitonner le lit, casque si blessure ; clonazépam dans les cas sévères ; psychologie ou psychiatrie si sévère au-delà de 3 ans.
- Une habitude qui persiste à l'adolescence amène à interroger sur le stress et les stratégies d'adaptation.
Angoisse de séparation et arrivée d'un frère ou d'une sœur
- L'angoisse de séparation débute vers 6 mois, culmine à 9–18 mois et s'estompe vers 3 ans. Un enfant qui pleure au moment de la séparation mais joue joyeusement en quelques minutes est normal : faire un au revoir bref, calme et prévisible, sans s'éclipser en cachette.
- Enfant qui devient soudain collant après des mois de séparations faciles : rechercher un stress ou une perte (déménagement, maladie ou décès, conflit familial, harcèlement, maltraitance).
- Nouveau frère ou nouvelle sœur : jalousie, hostilité et régression sont fréquentes. Accorder plus de temps en tête-à-tête et impliquer l'enfant dans les soins du bébé. Faire l'apprentissage de la propreté ou le passage au lit bien avant la naissance, ou attendre après ; parler du bébé à un jeune enfant à l'approche de la naissance.
- Détresse bien au-delà de l'âge, au-delà d'environ 3–4 ans, ou arrêt du jeu, du sommeil ou de l'école : penser au trouble anxiété de séparation et adresser pour une TCC.
Questions fréquentes
Combien de temps doit durer un temps de retrait ?
Environ 1 minute par année d'âge, dans un endroit ennuyeux et sûr, puis reprendre sans sermon. Le temps de retrait convient de 2–8 ans.
Les spasmes du sanglot sont-ils dangereux ?
Les spasmes typiques sont bénins et ne causent ni épilepsie ni lésion cérébrale. Contrôler le fer, car le fer réduit les spasmes. Les spasmes sans déclencheur, pendant le sommeil ou avec des antécédents familiaux de mort subite nécessitent un ECG à la recherche d'un QT long.
Quand les coliques culminent-elles et cessent-elles ?
Les pleurs culminent vers 6–8 semaines et s'estompent habituellement vers 3–4 mois.
L'AAP autorise-t-elle la fessée ?
Non. L'AAP déconseille toute punition physique, les cris et l'humiliation, car ils nuisent aux enfants et n'améliorent pas le comportement.
Étudier ce sujet
Sources
- AAP 2018 : Une discipline efficace pour élever des enfants en bonne santé (Pediatrics)
- AAP 2021 : Prévenir le stress toxique de l'enfant (Pediatrics)
- AAP 2020 : Traumatisme crânien non accidentel du nourrisson et de l'enfant (Pediatrics)
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