Arbre décisionnel principal
Douleur et sédation procédurale : planifier, puis choisir la profondeur
Points clés
- La profondeur de la sédation se définit par la réponse de l'enfant : minimale (réponse normale à la voix), modérée (réponse adaptée à la voix ou à un toucher léger), profonde (seulement aux stimulations répétées ou douloureuses), anesthésie générale (aucune réponse à la douleur).
- Sédation profonde : oxymétrie de pouls, capnographie et ECG en continu, avec signes vitaux au moins toutes les 5 minutes.
- Sous oxygène d'appoint, la SpO2 peut rester normale alors que la ventilation est défaillante ; la capnographie détecte l'apnée plus tôt.
- Apnée pendant la sédation : élévation du menton ou subluxation de la mâchoire, puis ventilation au masque et au ballon.
- La kétamine (antagoniste NMDA) donne une dissociation avec analgésie et préserve les réflexes des voies aériennes et la respiration ; la pression artérielle augmente ; les vomissements sont fréquents.
- Le propofol provoque apnée, hypotension et bradycardie et n'a aucun effet analgésique.
- Paracétamol 15 mg/kg toutes les 6 heures (max 75 mg/kg/jour) ; ibuprofène 10 mg/kg toutes les 6–8 heures à partir de 6 mois (max 40 mg/kg/jour).
Étape 1 : planifier séparément l'analgésie et l'anxiolyse
L'anxiolyse ne traite pas la douleur. Un enfant qui a une biopsie de moelle osseuse sous anxiolyse minimale a toujours besoin d'un vrai plan antalgique, par exemple un anesthésique local associé à une analgésie systémique ou une sédation plus profonde.
- D'abord les mesures non médicamenteuses pour une douleur légère : glace, surélévation, distraction, ainsi que préparation et jeu avec un spécialiste de la vie de l'enfant (child life).
- Paracétamol 15 mg/kg par voie orale toutes les 6 heures, maximum 75 mg/kg/jour.
- Ibuprofène 10 mg/kg par voie orale toutes les 6–8 heures chez l'enfant de 6 mois ou plus, maximum 40 mg/kg/jour.
- Crème EMLA (lidocaïne 2.5% + prilocaïne 2.5%) sur peau saine au moins 1 heure avant la ponction veineuse, sous pansement occlusif.
| EMLA chez le nourrisson et le jeune enfant | À vérifier |
|---|---|
| Risque | Méthémoglobinémie due à la prilocaïne, maximale chez le jeune nourrisson |
| Avant l'application | Âge et terme, poids, dose en grammes, surface cutanée, durée de contact |
| Interactions | Autres médicaments méthémoglobinisants (par exemple sulfamides, dérivés nitrés, dapsone) |
Avant la sédation
- Évaluer les voies aériennes et les comorbidités. Apnée obstructive du sommeil, voies aériennes difficiles, obésité ou maladie neuromusculaire → demander l'avis de l'anesthésie : sédation aux urgences ou bloc opératoire.
- Vérifier le statut de jeûne et mettre en balance l'urgence du geste et le risque d'inhalation.
- Avoir prêts, avant de commencer, un personnel formé à la surveillance et au sauvetage, l'aspiration, l'oxygène et le matériel de voies aériennes ; une sédation modérée ou profonde ne doit pas se faire sans eux.
- La sédation est un continuum : l'équipe doit pouvoir récupérer un enfant d'un niveau plus profond que celui visé.
Choix de l'agent
- La kétamine IV convient à un geste douloureux bref aux urgences lorsque la respiration et les réflexes des voies aériennes doivent être préservés.
- La porphyrie aiguë n'est pas une contre-indication absolue au propofol : les listes de médicaments de la porphyrie le classent comme acceptable.
- Un retard de développement à lui seul ne fait pas du protoxyde d'azote le bon choix ; vérifier la tolérance du masque, la respiration nasale, la coopération et le geste.
| Agent | Effets principaux | Points de vigilance |
|---|---|---|
| Kétamine | Antagoniste NMDA ; dissociation et analgésie ; réflexes des voies aériennes et respiration habituellement préservés ; hausse de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque | Vomissements (l'ondansétron peut les réduire), agitation au réveil, laryngospasme |
| Propofol | Sédation et réveil rapides ; aucune analgésie | Apnée, dépression respiratoire, hypotension, bradycardie |
| Midazolam | Anxiolyse et amnésie uniquement | Dépression respiratoire avec les opioïdes |
| Protoxyde d'azote | Anxiolyse avec analgésie légère ; début et fin d'action rapides | Nécessite un enfant coopérant qui tolère le masque et respire par le nez |
Sédation minimale
- L'enfant répond normalement à la voix ; respiration et circulation ne sont pas affectées.
- Surveillance : observation avec contrôles intermittents du niveau de sédation.
- Le protoxyde d'azote à 50% ou moins dans l'oxygène, sans autre sédatif ni opioïde, chez un enfant par ailleurs en bonne santé, correspond à une sédation minimale.
Sédation modérée
- L'enfant répond de façon adaptée à la voix (même à des ordres à voix forte) ou à un toucher léger et respire suffisamment seul.
- Les voies aériennes ne nécessitent aucune intervention.
- Surveillance : oxymétrie de pouls et fréquence cardiaque en continu, capnographie recommandée, et un observateur dédié qui note les signes vitaux.
Sédation profonde et anesthésie générale
- Sédation profonde : l'enfant n'est pas facilement réveillable et ne répond de façon adaptée qu'aux stimulations répétées ou douloureuses ; il peut avoir besoin d'aide pour les voies aériennes ou la respiration.
- Surveillance : oxymétrie de pouls, capnographie et ECG en continu ; noter les signes vitaux au moins toutes les 5 minutes ; une personne n'a pour seule tâche que la surveillance.
- Sous oxygène d'appoint, la SpO2 peut rester normale alors que l'enfant hypoventile ; la capnographie montre l'apnée en premier.
- Anesthésie générale : aucune réponse, même à la douleur ; les voies aériennes et la ventilation nécessitent généralement un soutien.
Sauvetage et réveil
- Juger la profondeur sur la réponse de l'enfant, pas sur le médicament ou la dose administrée.
- Apnée ou désaturation : arrêter le médicament, élévation du menton ou subluxation de la mâchoire, puis ventilation au masque et au ballon sous oxygène.
- Si un opioïde est en cause, donner de la naloxone ; pour une benzodiazépine, le flumazénil est une option.
- Poursuivre la surveillance jusqu'à ce que les critères de sortie soient remplis, y compris le retour au niveau de conscience antérieur à la sédation.
Questions fréquentes
Quelle est la différence entre sédation modérée et sédation profonde ?
En sédation modérée, l'enfant répond de façon adaptée à la voix ou à un toucher léger et respire seul. En sédation profonde, l'enfant ne répond qu'aux stimulations répétées ou douloureuses et peut avoir besoin d'aide pour les voies aériennes.
Pourquoi utiliser la capnographie pendant la sédation ?
Parce qu'un enfant sous oxygène peut garder une SpO2 normale tout en respirant trop peu. La capnographie montre l'hypoventilation et l'apnée avant la chute de la saturation en oxygène.
La kétamine arrête-t-elle la respiration ?
Généralement non. La kétamine préserve les réflexes des voies aériennes et la respiration spontanée chez la plupart des enfants, d'où sa popularité pour les gestes douloureux courts aux urgences, mais l'équipe doit rester prête à faire face à un laryngospasme ou à une apnée.
Étudier ce sujet
Sources
- AAP/AAPD 2019 : Recommandations pour la surveillance et la prise en charge des patients pédiatriques pendant et après la sédation (Pediatrics)
- ACEP 2011 : Recommandation de pratique clinique sur la sédation dissociative par kétamine aux urgences (Ann Emerg Med)
- AAP 2021 : Services child life, déclaration de principe (Pediatrics)
Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.