État de mal épileptique, convulsions fébriles et première crise afébrile

Points clés

Traiter une crise de 5 minutes ou plus comme un état de mal épileptique : ABC, glycémie, accès IV/IO, puis une benzodiazépine.
Lorazépam 0.1 mg/kg IV (max 4 mg) ; répéter une fois après 5 minutes si la crise persiste.
Crise persistante après 2 doses de benzodiazépine : lévétiracétam 60 mg/kg, fosphénytoïne 20 mg EP/kg ou valproate 40 mg/kg IV.
Hypoglycémie : D10W 5 mL/kg IV apporte 0.5 g/kg de glucose.
Convulsion fébrile simple : âge 6–60 mois, généralisée, moins de 15 minutes, une seule fois en 24 heures.
Après une convulsion fébrile simple, pas d'EEG, d'imagerie ni de bilan sanguin systématiques ; environ 1 enfant sur 3 en refait une.
Première crise afébrile : l'EEG est recommandé ; biologie et imagerie seulement si l'anamnèse ou l'examen les orientent.

État de mal épileptique : les 5 premières minutes

Démarrer le chronomètre au début de la crise. Stabiliser pendant la préparation du premier médicament : les 2 se font en parallèle.

Voies aériennes, respiration et circulation : position, aspiration, oxygène, assistance ventilatoire si nécessaire.
Surveiller la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène et la pression artérielle.
Contrôler une glycémie capillaire. Si elle est basse, donner du glucose 0.5 g/kg IV (D10W 5 mL/kg).
Obtenir un accès IV ou IO ; envoyer ionogramme, calcium, magnésium et dosages de médicaments selon l'indication.
Traiter à 5 minutes : ne pas attendre l'accès IV pour donner la première benzodiazépine.

Première ligne : benzodiazépines

Ne pas dépasser 2 doses de benzodiazépine au total, en comptant celles données à domicile ou par les secours préhospitaliers. Des doses supplémentaires ajoutent une dépression respiratoire sans grand bénéfice.

Voie	Médicament et dose
IV	Lorazépam 0.1 mg/kg (max 4 mg), peut être répété une fois
IV	Diazépam 0.15–0.2 mg/kg (max 10 mg), peut être répété une fois
IM	Midazolam 5 mg pour 13–40 kg, 10 mg au-delà de 40 kg, dose unique
Intranasale ou buccale	Midazolam, environ 0.2 mg/kg (max 10 mg)
Rectale	Diazépam 0.2–0.5 mg/kg (max 20 mg)

Deuxième ligne et état de mal réfractaire

Si les crises persistent après 2 doses de benzodiazépine (environ 20 minutes), donner un médicament de charge IV. Dans l'essai ESETT, les 3 options ci-dessous ont arrêté les crises aussi souvent les unes que les autres, chez environ la moitié des patients.

Lévétiracétam 60 mg/kg IV (max 4,500 mg), en environ 10 minutes.
Fosphénytoïne 20 mg EP/kg IV (max 1,500 mg EP) ; perfuser sans dépasser 2 mg EP/kg/min ou 150 mg EP/min, selon le plus lent. Surveiller l'hypotension et les arythmies.
Valproate 40 mg/kg IV (max 3,000 mg). À éviter en cas de maladie mitochondriale POLG, d'hépatopathie et de suspicion de maladie métabolique ; prudence avant l'âge de 2 ans.
Phénobarbital 15–20 mg/kg IV si les autres ne sont pas disponibles.
Crise toujours en cours (état de mal réfractaire) : intubation, perfusion continue (midazolam, pentobarbital, propofol) et surveillance EEG en réanimation. La kétamine n'est pas contre-indiquée et constitue une option pour l'état de mal réfractaire.
Nourrisson avec crises réfractaires : penser à l'épilepsie pyridoxino-dépendante et donner de la pyridoxine IV ; chez tout enfant, penser à une intoxication à l'isoniazide.

Convulsions fébriles : définition et évaluation

Une convulsion fébrile survient chez un enfant de 6–60 mois avec une température de 100.4°F (38.0°C) ou plus, sans infection du SNC, cause métabolique ni antécédent de crise afébrile.

Tâche principale après une convulsion fébrile simple : trouver la source de la fièvre et rechercher une méningite.
Ponction lombaire en présence de signes méningés ou d'autres signes d'infection du SNC, et seulement si elle est sans danger.
La PL est une option entre 6–12 mois si les vaccins Hib ou pneumococciques manquent ou sont inconnus, et chez un enfant prétraité par antibiotiques.
Un enfant en bon état, revenu à son état de base, avec un examen normal n'a besoin d'aucun EEG, imagerie cérébrale ni bilan sanguin systématique.
Convulsion fébrile complexe : pas de scanner ni de PL systématiques ; choisir les examens selon l'examen clinique, la récupération et la cause probable.
Nourrisson de moins de 6 mois avec fièvre et convulsion : hors de la tranche d'âge des convulsions fébriles, donc évaluer en urgence les causes infectieuses et métaboliques ; l'imagerie dépend des constatations.

Simple	Complexe (un seul critère suffit)
Généralisée	Signes focaux
Moins de 15 minutes	15 minutes ou plus
Une seule fois en 24 heures	Récidive dans les 24 heures

Convulsions fébriles : information des parents

Environ 1 enfant sur 3 refait une convulsion fébrile ; le risque est plus élevé si la première survient avant 12 mois.
Le risque d'épilepsie après une convulsion fébrile simple est faible, environ 1%, à peine supérieur à celui de la population générale.
Les antipyrétiques soulagent l'enfant mais ne préviennent pas la récidive.
Les antiépileptiques quotidiens ou intermittents ne sont pas recommandés pour les convulsions fébriles simples.
Ne pas laisser sortir un enfant qui n'est pas revenu à son état de base, présente un déficit focal, peut avoir une infection grave ou continue à convulser.

Première crise afébrile et crises intercurrentes

Un enfant totalement récupéré avec un examen normal n'a besoin ni d'hospitalisation ni d'un bilan biologique large : orienter les examens selon l'anamnèse et l'examen.
Biologie (glucose, sodium, calcium) en cas de vomissements, diarrhée, déshydratation, absence de retour à l'état de base ou âge inférieur à 6 mois.
Jeune nourrisson : demander s'il reçoit de l'eau libre en excès ou un lait mal dilué (hyponatrémie).
Recherche toxicologique si l'anamnèse, l'accès à des médicaments ou l'examen évoquent une exposition.
Imagerie urgente en cas de nouveau déficit focal (par exemple faiblesse d'un côté) ou d'absence de retour à l'état de base ; sinon IRM non urgente si indiquée.
L'EEG est recommandé après une première crise non provoquée ; organiser un suivi neurologique rapide.
Des épisodes récurrents évoquant des crises nécessitent une évaluation neurologique même si l'examen est normal.
Épilepsie connue avec crise intercurrente : rechercher des oublis de doses, une prise de poids sans ajustement de dose, une maladie intercurrente et un manque de sommeil.

Sortie, premiers secours et plans de secours

Sortie lorsque l'enfant est revenu à son état neurologique de base, a bon aspect, boit, que la cause est prise en charge et que le suivi est fiable.
Envisager un médicament de secours à domicile (midazolam ou diazépam intranasal, ou diazépam rectal) avec un plan d'action écrit, surtout après des crises prolongées ou en salves.
Premiers secours par l'entourage : chronométrer la crise, protéger la tête, mettre sur le côté, desserrer les vêtements serrés ; ne jamais contenir l'enfant ni rien mettre dans sa bouche.
Appeler le 911 si une crise dure 5 minutes, si les crises se répètent sans récupération, en cas de difficulté respiratoire, de blessure, de crise dans l'eau ou s'il s'agit d'une première crise.

Questions fréquentes

Quand une crise est-elle un état de mal épileptique ?

Pour le traitement, toute crise convulsive de 5 minutes ou plus, ou des crises répétées sans retour à l'état de base entre elles.

Une convulsion fébrile simple nécessite-t-elle un EEG ou un scanner ?

Non. Un enfant en bon état, revenu à son état de base avec un examen normal, n'a besoin d'aucun EEG, imagerie ou bilan sanguin systématique. Se concentrer sur la cause de la fièvre.

Quel médicament de deuxième ligne est le meilleur dans l'état de mal épileptique ?

Le lévétiracétam, la fosphénytoïne et le valproate ont été aussi efficaces dans l'essai ESETT. Le choix dépend du patient : éviter le valproate en cas de maladie POLG ou d'hépatopathie.

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Cartes et questions d’entraînement (en anglais)Sujets en Médecine d’urgence Outil : Crises convulsives

Sources

Rédigé pour Pedemy avec nos propres mots à partir des sources ci-dessus ; vérifié en novembre 2026. À visée éducative uniquement, pas un avis médical ; vérifiez les doses et les protocoles locaux avant de traiter un patient. Pedemy est indépendant et n’est ni affilié ni soutenu par les organisations citées.

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