Arbre décisionnel principal
Gonorrhée / chlamydiose : quel traitement ?
Points clés
- Meilleurs prélèvements pour le TAAN (NAAT) : écouvillon vaginal chez la fille, premier jet d'urine chez le garçon.
- Gonorrhée : ceftriaxone 500 mg IM en dose unique (1 g si ≥150 kg) ; ajouter la doxycycline si une chlamydiose n'est pas exclue.
- Chlamydiose : doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours ; azithromycine 1 g en dose unique pendant la grossesse.
- Trichomonase : métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours chez la fille, 2 g en dose unique chez le garçon.
- M. genitalium : doxycycline 7 jours, puis moxifloxacine 400 mg par jour pendant 7 jours ; jamais l'azithromycine 1 g seule.
- Contrôle de guérison : gonorrhée pharyngée à 7–14 jours ; chlamydiose pendant la grossesse à 4 semaines.
- Nouveau test de réinfection environ 3 mois après le traitement ; abstinence pendant 7 jours et jusqu'au traitement des partenaires.
Qui dépister et quel prélèvement
Une urétrite ou une cervicite chez un adolescent se teste par un test d'amplification des acides nucléiques (TAAN, NAAT) pour la gonorrhée et la chlamydiose. Le TAAN est le test le plus sensible et ne nécessite pas d'examen gynécologique.
L'arbre commence par le diagnostic, puis se divise en gonorrhée, chlamydiose et symptômes persistants ou récidivants.
- Filles : l'écouvillon vaginal (prélevé par le clinicien ou auto-prélevé) est le prélèvement de choix.
- Garçons : le premier jet d'urine est le prélèvement de choix.
- Tester le rectum et la gorge par TAAN en cas d'exposition à ces sites.
- Dépister la trichomonase, le VIH et la syphilis lors de la même consultation si indiqué.
Traitement de la gonorrhée
La bithérapie avec l'azithromycine n'est plus systématique : la hausse des résistances à l'azithromycine et le bon usage des antibiotiques ont conduit les CDC à l'abandonner en 2020.
- Infection urogénitale, rectale ou pharyngée non compliquée : ceftriaxone 500 mg IM en dose unique si moins de 150 kg.
- Poids de 150 kg ou plus : ceftriaxone 1 g IM en dose unique.
- Chlamydiose non exclue : ajouter doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours.
- Allergie vraie aux céphalosporines (hors grossesse) : gentamicine 240 mg IM plus azithromycine 2 g par voie orale, chacune en dose unique.
- Gonorrhée pharyngée : contrôle de guérison par TAAN ou culture 7–14 jours après le traitement.
Traitement de la chlamydiose et grossesse
La doxycycline guérit la chlamydiose rectale de façon plus fiable que l'azithromycine, ce qui explique qu'elle soit désormais en première ligne.
- Traitement de choix (hors grossesse) : doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours.
- Alternative lorsqu'un traitement de 7 jours risque de ne pas être terminé : azithromycine 1 g par voie orale en dose unique.
- Grossesse : azithromycine 1 g par voie orale en dose unique (la doxycycline est évitée).
- Grossesse : contrôle de guérison par TAAN 4 semaines après le traitement, puis nouveau test dans les 3 mois.
Urétrite ou cervicite persistante : Mycoplasma genitalium
Si les symptômes persistent ou réapparaissent après traitement de la gonorrhée et de la chlamydiose, rechercher M. genitalium par TAAN. Il n'a pas de paroi cellulaire ; la ceftriaxone et les autres bêta-lactamines sont donc inefficaces.
- Sans test de résistance : doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours, puis moxifloxacine 400 mg une fois par jour pendant 7 jours.
- Souche sensible aux macrolides : doxycycline 7 jours, puis azithromycine 1 g au jour 1 et 500 mg par jour pendant 3 jours de plus.
- Si le test de résistance n'est pas disponible et que la moxifloxacine ne peut pas être utilisée : doxycycline puis le schéma d'azithromycine, avec un contrôle de guérison 21 jours après la fin du traitement.
- Ne pas donner l'azithromycine 1 g seule : elle sélectionne la résistance aux macrolides.
Pertes vaginales : examen direct à l'état frais et KOH
L'examen à l'état frais consiste à mélanger les sécrétions vaginales avec du sérum physiologique et à les observer au microscope ; une deuxième lame utilise la KOH.
| Observation | Diagnostic |
|---|---|
| Clue cells (cellules épithéliales recouvertes de bactéries) | Vaginose bactérienne |
| Trichomonas mobiles | Trichomonase |
| Levures ou pseudo-hyphes à la KOH | Candidose vulvovaginale |
| Lame négative mais trichomonase toujours suspectée | Envoyer un TAAN : la microscopie manque de nombreuses infections |
Traitement de la trichomonase
- Filles : métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours.
- Garçons : métronidazole 2 g par voie orale en dose unique.
- Le gel vaginal de métronidazole n'atteint pas des concentrations curatives et ne peut pas remplacer le traitement oral.
- Traiter les partenaires et refaire un test chez les filles environ 3 mois après le traitement.
Suivi et partenaires
- Abstinence sexuelle pendant 7 jours après un traitement en dose unique, ou jusqu'à la fin d'un traitement de 7 jours, la disparition des symptômes et le traitement des partenaires.
- Refaire un test environ 3 mois après le traitement d'une chlamydiose ou d'une gonorrhée (tous les patients) et d'une trichomonase (filles) : la réinfection est fréquente.
- Proposer le traitement accéléré des partenaires lorsque la loi le permet.
- Le contrôle de guérison systématique n'est pas nécessaire pour une infection urogénitale non compliquée traitée par un schéma recommandé, sauf pendant la grossesse.
Questions fréquentes
Quelle est la dose de ceftriaxone pour la gonorrhée ?
500 mg IM en dose unique en dessous de 150 kg et 1 g IM en dose unique à partir de 150 kg. Ajouter la doxycycline si la chlamydiose n'a pas été exclue.
L'azithromycine est-elle toujours le traitement de première ligne de la chlamydiose ?
Non. La doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours est préférée. L'azithromycine 1 g en dose unique est une alternative et le choix pendant la grossesse.
Quand refaire un test chez un adolescent après une IST ?
Environ 3 mois après le traitement, car la réinfection est fréquente. Un contrôle de guérison n'est nécessaire que pour la gonorrhée pharyngée, la chlamydiose pendant la grossesse et certains schémas pour M. genitalium.
Étudier ce sujet
Sources
- CDC : Recommandations de traitement des infections sexuellement transmissibles, 2021 (MMWR Recomm Rep)
- CDC : Mise à jour des recommandations de traitement de l'infection gonococcique, 2020 (MMWR)
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